Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Неотложные состояния во фтизиатрии учебное пособие

Рецензенты:

Одобрено центральным координационным методическим советом ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Русских О.Е., Капустин Б.Б.

Неотложные состояния во фтизиатрии / авт.-сост. О.Е. Русских, Б.Б. Капустин. – Ижевск, 2014- с 54.

В пособии представлены сведения об этиологии, патогенезе, факторах риска, клинических проявлениях, дифференциальной диагностике и лечении неотложных состояний во фтизиатрии.

Легочное кровотечение и пневмоторакс являются основными причинами смерти больных при туберкулезе и требуют от врачей знаний и умения распознать неотложные состояния и оказать медицинскую помощь. В приложении вынесены клинические рекомендации Российского общества хирургов по ведению больных со спонтанным пневмотораксом.

Учебное пособие предназначено для студентов. Может быть использовано слушателями последипломной подготовки и факультета повышения квалификации врачей различных специальностей.

© О.Е. Русских, Б.Б. Капустин, 2014

© ГБОУ ВПО «Ижевская государственная

медицинская академия», 2014

Легочное кровотечение 4

Пневмоторакс 34

Пояснительная записка

Учебное пособие составлено в соответствие с требованиями Федерального Государственного Образовательного Стандарта высшего профессионального образования и позволяет решать следующие профессиональные задачи :

Диагностика неотложных состояний (легочное кровотечение и пневмоторакс);

Оказание первой и врачебной помощи при легочном кровотечении и пневмотораксе;

Лечение пациентов при неотложных состояниях с использованием терапевтических и хирургических методов.

В процессе непосредственной работы с учебным пособием формируются следующие профессиональные компетенции :

Способность и готовность проводить осмотр, физикальное обследование пациентов с легочным кровотечением и пневмотораксом; оформить медицинскую документацию амбулаторного и стационарного больного; интерпретировать современные лабораторно-инструментальные методы у больных туберкулезом легких;

Способность и готовность проводить патофизиологический анализ клинических синдромов при легочном кровотечении и пневмотораксе;

Способность и готовность обосновывать патогенетически оправданные методы лечения больных с легочным кровотечением и пневмотораксом.

В процессе изучения учебного пособия студент должен:

Знать патогенез и меры профилактики основных неотложных состояний у пациентов с туберкулезом легких; клиническую картину и особенности течения основного заболевания; современные методы клинического. Лабораторного, инструментального обследования пациентов с легочным кровотечением и пневмотораксом; методы проведения неотложных мероприятий; показания к госпитализации; современные способы терапевтичнеского и хирургического лечения легочного кровотечения и пневмоторакса.

Уметь на основании физикального обследования оценить состояние больного с легочным кровотечением и пневмотораксом для принятия решения о проведении ему необходимых диагностических и лечебных мероприятий; установить приоритеты для коррекции неотложных состояний; определить на рентгенографии признаки пневмоторакса и легочного кровотечения; оказать первую помощь при пневмотораксе и легочном кровотечении.

Владеть основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи пациентам с легочным кровотечением и пневмотораксом.

Страница 39 из 77

1. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Кровохарканье и кровотечение при туберкулезе легких действуют угнетающе на психику больного и часто ведут к прогрессированию болезни, а в отдельных случаях кровотечения бывают смертельными.
По современным статистическим данным, около 80-90% всех легочных кровотечений наблюдается при туберкулезе легких. У подавляющего большинства всех легочных больных кровотечение является следствием прогрессирующего распада легочной ткани и вовлечения в процесс артериальных и венозных ветвей.
При кровохарканье и легочном кровотечении наблюдается большая или меньшая примесь крови к мокроте. Наличие слизистой мокроты, смешанной с кровью, позволяет предположить, что в данном случае было не кровоизлияние вследствие разрушения стенки сосуда, а паренхиматозное кровохарканье с диапедезом форменных элементов крови. Такой симптом является одним из проявлений воспалительного процесса.
Отхаркивания пенистых, алых кровяных масс в количестве 5- 10-50 мл крови и более указывают на кровоизлияние. В этих случаях предположение о нарушении целости сосудов становится наиболее вероятным. Подразделение легочных кровотечений на эти два типа имеет весьма существенное практическое значение, так какими определяется совершенно различная врачебная тактика.
Кровохарканье требует постельного содержания, физического и психического покоя. Положение больного в постели должно быть несколько возвышенным. Абсолютная неподвижность в период, когда кровохарканья нет, противопоказана, так как она способствует развитию аспирационной пневмоний. Несмотря на кровохарканье, во всех случаях необходимо тщательное физикальное (при обычном дыхании, без покашливания) и рентгенологическое обследование.
Назначения сильных наркотических средств следует избегать, так как они, угнетая кашлевой рефлекс, способствуют развитию гемоаспирационной пневмонии и ателектаза. Не рекомендуется также применение сосудосуживающих средств (эрготин и пр.), под действием которых возникает гипертензия в малом круге и усиливается кровохарканье. Не обосновано применение холода (пузырь со льдом на грудь, глотание кусочков льда, холодная пища и т. д.).
С целью перераспределения крови (разгрузка малого круга кровообращения) следует наложить на нижние конечности (бедра) жгут на один час с контролем за пульсацией артерий. Инъекции сернокислого атропина, вызывая расширение сосудов брюшной полости, также уменьшают давление в малом круге кровообращения. Показано применение 20% камфары в количестве 2 см3 под кожу.
С целью повышения свертываемости крови и воздействия на сосудистую стенку (уменьшение ее проницаемости) следует внутривенно и внутрь назначать 10% раствор хлористого кальция или хлористый натрий. Аналогичным действием в данном случае обладает 40% раствор глюкозы, который следует вводить внутривенно в количестве 20 мл. Витамин К (викасол) применяют как внутрь, так и внутримышечно (0,3% раствор викасол а внутримышечно в количестве 5 мл),
Определенное действие на сосудистую стенку в смысле уменьшения ее проницаемости оказывает витамин С. который применяют обычно внутрь.
Rp. Vicasoli 0.01
D. t d. N 10 In tabul.
S. По 1 таблетке 2-3 раза в день Rp. Sol. Vicasoli 0.3% 5,0 D. t. d. N 6 in amp.
S. По 5 мл в мышцу Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 200,0
DS. По 1 столовой ложке 3-4 раза в день RJ>. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0 D. t. d. N 6 in amp.
S. По 5-10 мл в вену (вводится медленно)
Хорошим гемостатическим мероприятием является переливание одногруппной крови в количестве 50-200 мл и переливание сухой плазмы крови в количестве 100-150 мл.
Во время кровохарканья комбинированная химиотерапия обычно продолжается, если нет особых противопоказаний или выраженной непереносимости.
При легочном кровотечении следует придерживаться специальной диеты. В первые 2-3 дня разрешается умеренно прохладное питье, жидкий кисель, фруктовые желе, протертый творог, жидкая молочная манная каша, студень. После прекращения выделения окрашенной измененной кровью мокроты можно переходить к разнообразному столу. Пищу следует давать теплой, но не горячей.
Врачебная тактика при значительных кровохарканьях и легочных кровоизлияниях должна характеризоваться быстрыми, активными лечебными мероприятиями, направленными на немедленное прекращение кровоизлияния, чтобы избежать массивной кровопотере а также с целью предотвращения бронхогенного метастазирования процесса.
Угрожающие жизни легочные кровотечения чаще всего имеют место при кавернозном туберкулезе легких, т. е. при такой форме туберкулезного поражения, когда антибактериальная, а тем более консервативная гемостатическая терапия имеет ограниченное действие. Очевидно, что наиболее реальными в отношении остановки кровотечения, а следовательно, и оправданными будут те лечебные мероприятия, которые имеют своей целью ликвидацию или спадение каверны - основного источника кровотечения.
Хирургические, в том числе и коллапсотерапевтические, вмешательства с целью остановки легочного кровотечения могут быть успешно применены у больных с односторонними кавернозными процессами или у тех больных с двусторонним поражением, у которых точно установлен источник кровотечения, при условии, что показания для хирургического вмешательства с целью остановки легочного кровотечения должны совпадать с показаниями для хирургического лечения данной формы туберкулеза легких. Обязательным условием хирургического лечения легочных кровотечений является установление источника кровотечения, т. е. определение стороны, из которой идет кровь. При одностороннем процессе это нетрудно. Лучшим диагностическим средством является рентгенологическое исследование, дополненное испытанной аускультацией.
Для рентгенографии больных с легочными кровотечениями каждое хирургическое отделение, где проводятся операции на легких, должно иметь портативный рентгеновский аппарат (например, аппарат РУ-760 иди РУ-770 отечественного производства). К томографии следует прибегать во всех случаях, когда рентгенограмма не дает ответа на наличие источника кровотечения. Часто сам больной безошибочно указывает кровоточащую сторону. В затруднительных случаях надежным методом является бронхоскопия, которую следует производить в период после остановки кровотечения. Об источнике кровотечения судят по остаткам крови в бронхиальном дереве кровоточащей стороны.
Одним из самых старых и имеющих заслуженное и большое распространение методов хирургического лечения легочных кровотечений является искусственный пневмоторакс. Гемостатическое действие искусственного пневмоторакса лучше всего проявляется в тех случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими ограниченными процессами, при наличии деструкции, без выраженного фиброза.
В ряде случаев положительный результат применения искусственного пневмоторакса достигается только после корригирующей операции.
В арсенале борьбы с легочными кровотечениями не последнее место занимает пневмоперитонеум, что объясняется простотой метода и хорошим гемостатическим действием в случаях, когда источником кровотечения являются свежие нижнедолевые туберкулезные поражения. Механизм терапевтического действия пневмоперитонеума при легочном кровотечении слагается из двух факторов - механического и рефлекторного.
Определенное место в ряду коллапсотерапевтических вмешательств с целью остановки легочного кровотечения занимают экстраплевральная торакопластика и экстраплевральный пневмолиз. Торакопластику целесообразно использовать у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с наличием очагового, инфильтративного или ограниченного кавернозного туберкулеза другого легкого. Экстраплевральный пневмолиз целесообразно проводить у туберкулезных больных с легочным кровотечением при следующих формах туберкулеза легких: 1) одностороннем верхнедолевом кавернозном туберкулезе легких без выраженного фиброза и при наличии очаговых изменений в контралатеральном легком; 2) двусторонний ограниченный кавернозный процесс при условии выявления источника кровотечения.

Во всех случаях экстраплеврального пневмолиза с целью остановки легочного кровотечения необходима тампонада экстраплевральной полости. Этим предотвращается опасность вторичного кровотечения в экстраплевральную полость у ослабленных кровопотерей больных и достигается фиксирование отслоенного легкого в спавшемся состоянии.
Современные достижения грудной хирургии дают возможность оказывать экстренную помощь туберкулезным больным с легочным кровотечением наиболее совершенным способом - резекции пораженной части или целого легкого.
Сегментарная резекция, бесспорно, является наиболее совершенной операцией, так как в функциональном отношении она наносит наименьший ущерб больному. Однако при процессах, ограниченных одним сегментом, профузные кровотечения встречаются не часто.
Показания для этой группы больных следующие: 1) старые ограниченные толстостенные каверны, независимо от локализации, и крупные туберкуломы с распадом; 2) небольшие каверны под пневмотораксом; 3) ограниченные вторичные бронхоэктазы, поражающие один или два сегмента.
Наличие ограниченных плотных очаговых изменений в другом легком не является противопоказанием для операции сегментарной резекции у больных с легочным кровотечением.
У ряда больных характер процесса таков, что результат от хирургического лечения может быть достигнут только путем применения более обширной резекции легкого - лобэктомии и билобэктомии.
У больных с обширными изменениями одного легкого, разрушением легких, гигантскими кавернами и множественными кавернами при массивном легочном кровотечении возникает необходимость в удалении всего пораженного патологическим процессом легкого по жизненным показаниям. В таких случаях невозможно рассчитывать на ликвидацию обширного патологического процесса в легком путем создания коллапса и тем более под влиянием антибактериального лечения. Кроме того, тяжелые кровотечения при обширных поражениях обычно рецидивируют.
Ограниченные плотноочаговые поражения в остающемся легком не являются противопоказанием для удаления пораженного легкого. Противопоказанием является выраженное поражение другого легкого или его функциональная неполноценность.
В тех случаях, когда из-за тяжелого состояния больного резекцию легкого предложить нельзя, целесообразно произвести операцию перевязки легочной артерии.
Предоперационная подготовка, методика операций и послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу легочного кровотечения, имеют некоторые особенности. В случае массивных кровоизлияний перед операцией обязательна заместительная гемотрансфузия. В ряде случаев профузное легочное кровотечение является жизненным показанием для экстренного хирургического вмешательства. Это положение необходимо учитывать при оценке противопоказаний к оперативному вмешательству. Возрастной предел в таких случаях 60-65 лет.
Аспирационная пневмония не может служить противопоказанием к хирургическому вмешательству при продолжающемся кровотечении. Показатели внешнего дыхания при операциях по витальным показаниям по поводу легочного кровотечения обычно не определяются в силу тяжести состояния больного, однако следует осторожно относиться к решению вопроса о хирургическом лечении у больных, у которых имеется выраженная одышка в покое.
Предпочтительно, но не обязательно оперировать больного в интервале между кровотечениями. Выбор метода операции зависит от формы и распространенности туберкулезного процесса, но торакотомия и пережатие бронха при резекции должны быть сделаны с максимальной быстротой, с этой целью наиболее оправдан заднебоковой доступ.
Туберкулезных больных по поводу легочного кровотечения следует оперировать под интратрахеальным наркозом. При этом под таким наркозом желательно выполнение не только резекции легкого, но и коллапсотерапевтических вмешательств. Интратрахеальный наркоз дает Возможность по ходу операции и после окончания ее проводить тщательную аспирацию содержимого бронхов. Это в сочетании с антибактериальной терапией в значительной мере предотвращает возникновение гемоаспирационной пневмонии, В послеоперационном периоде для профилактики и лечения аспирационной пневмонии следует стимулировать откашливание мокроты.
Эффективной мерой предупреждения и борьбы с дыхательной недостаточностью является современная трахеостомия.
Хорошее действие оказывает водный раствор трипсина, вводимый в бронхи в количестве 2 -3 мл и отсасываемый вместе с мокротой через трахеостому.
Легочное кровотечение может возникнуть в самых различных условиях Сплошь и рядом больные с легочным кровотечением попадают в лечебные учреждения, не имеющие условий для оказания экстренной хирургической помощи. Таких больных необходимо срочно транспортировать в учреждения, где операция может быть проведена.
Риск потерять больного во время кровотечения меньше, чем обычно предполагают. Опасность смертельного исхода увеличивается при условии, если больной с легочным кровотечением остается дома или в лечебном учреждении, где хирургическое лечение не может быть обеспечено.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Спонтанный пневмоторакс (СП) возникает вследствие плевропульмональной перфорации или ранения грудной клетки, когда воздух поступает в свободную плевральную полость. Он может возникнуть в любом возрасте.
Различают симптоматический спонтанный пневмоторакс, возникающий при воспалительных и разрушающих легкое процессах, и идиопатические (доброкачественный).
Туберкулез легких как причина симптоматического СП не играет главенствующей роли (20% случаев).
Чаще всего СП у туберкулезных больных возникает при распространенных процессах, а также при острых, казеозных формах, но он может возникнуть и при свежих, начальных стадиях заболевания, когда размягчение субплеврально расположенного очага дает прободение плевры. При лечении искусственным пневмотораксом вследствие разрыва плевральных сращений, своевременно не разрушенных хирургическим путем, также может возникнуть спонтанной пневмоторакс Абсцесс, гангрена, пневмония, кисты легкого, новообразования легкого и возникающие вторичные воспалительные процессы могут осложниться спонтанным пневмотораксом.
Идиопатический (доброкачественный) СП внезапно поражает кажущихся здоровых людей, преимущественно мужчин, в возрасте 20-40 лет.
Обе стороны грудной клетки поражаются приблизительно одинаково. Следует подчеркнуть, что СП при здоровых легких исключен, но обычными физикальными и рентгенологическими методами легочная патология, как правило, у больных с идиопатическим СП не выявляется. В действительности, в легких при этом заболевании имеются изменения (мелкие, субплеврально расположенные, метотуберкулезные рубцовые образования), локализованная буллезная эмфизема, наблюдающаяся чаще всего при склерозах и циррозах легочной ткани), которые определяются при анатомо-гистологическом исследовании.
В зависимости от характера и наличия плевральных сращений различают частичный или пристеночный СП и полный СП, когда воздух полностью поджимает легкое к средостению. Частичный СП возникает чаще у туберкулезных больных, у которых воспалительный процесс поражает оба плевральных листка.
Как частичный, так и полный СП бывает открытым, т. е. отверстие, по которому поступает воздух, допускает движение последнего в обоих направлениях. Давление в полости плевры при открытом СП колеблется в пределах атмосферного (-2+3).
Закрытый СП характеризуется одномоментным поступлением воздуха в плевральную полость и отсутствием сообщения между плевральной полостью и наружным воздухом. Это наиболее доброкачественная форма СП. В случаях, когда воздух поступает только во время вдоха с прогрессирующим нарастанием давления в плевральной полости, возникает так называемый напряженный клапанный пневмоторакс.
Особенно опасен разрыв субплеврально расположенной каверны. В этих случаях СП очень быстро осложняется эмпиемой плевры. Функционирующий в этих случаях бронхопульмональный свищ может эпителизироваться, что фактически ликвидирует возможность самостоятельного закрытия фистулы. Легкое долгое время остается тотально коллабированным, перерождается, плевра теряет свою эластичность, а легочная ткань постепенно теряет способность к растяжению. Возникает так называемый ригидный пневмоторакс (неподвижный СП).
Клиническая картина симптоматического и идиопатического СП имеет много общего. Непосредственной причиной перфорации у больных туберкулезом могут служить: сильный кашель, физическое напряжение при закрытой голосовой щели, падение и т. д. Но очень часто причины, вызывающие СП, отсутствуют. Идиопатический СП, например, как правило, возникает внезапно, среди полного здоровья, часто при полном покое.
Известно, что симптомы дыхательной недостаточности с течением времени сравнительно быстро развиваются обратно, так как снижение газового обмена крови компенсируется путем повышенной работы другого легкого и дополнительной работой сердца. Однако если функциональные резервы сердца значительно редуцированы, то вследствие внезапного выключения из дыхания легочной ткани из-за СП может возникнуть острая распираторная недостаточность. Эта опасность особенно возрастает при двустороннем СП, а также при контралатеральном СП, возникающем как осложнение после внутригрудной операции, особенно после пневмонэктомии.
Физикальные симптомы при СП соответствуют объему воздуха в плевральной полости. Чем больше воздуха, тем выраженнее симптомы. При дыхании на стороне поражения грудная клетка отстает. Инспираторные втяжения межреберных промежутков отсутствуют или сглажены. При перкуссии - тимпанический перкуторный звук, дыхание ослабленное не выслушивается. В то же время, если количество воздуха мало, результаты физикального обследования скудные или совсем отсутствуют.
В каждом случае необходимо рентгенологическое исследование и определение характера СП (симптоматический или идиопатические. Последнее имеет существенное значение и для дальнейшей терапии. Рентгенологическое исследование является обязательным добавлением к клиническому, так как в большинстве случаев диагноз ставится на основании рентгеновской картины, которая при СП чрезвычайно характерна. Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает полость плевры в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. На месте нахождения воздуха легочный рисунок отсутствует. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. Рентгенограмма необходима, так как она обнаруживает даже незначительное количество воздуха, которое не выявляется при рентгеноскопии. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочный рисунок более интенсивен на здоровой стороне. Иногда исключительно трудна дифференциальная диагностика между СП, каверной, кистой и диафрагмальной грыжей. Здесь решает клиническое наблюдение.
Очень существенны для диагностики показания манометра пневмотораксного аппарата. Колебания манометра показывают при закрытом пневмотораксе отрицательное давление, при открытом пневмотораксе или при наличии каверны - давление около 0.
Лечебные мероприятия, применяемые с целью ликвидации СП, зависят от характера последнего. При свежем, остром идиопатическом СП с незначительным спадением легкого целесообразны консервативные мероприятия. Рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней, обеспечивающий ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Одновременно следует обязательно назначать средства, успокаивающие кашель и боль. Более чем в половине случаев такого рода лечение ограниченного идиопатического СП на 3-й и 6-й неделе приводит к расправлению легкого. В случаях клапанного напряженного пневмоторакса ее смещением органов средостения, одышкой, цианозом показана немедленная декомпрессионная терапия.
Удаление воздуха пневмотораксным аппаратом при клапанном СП дает временный эффект. Поэтому более целесообразно введением иглы или троакара (a’demeure) перевести пневмоторакс в открытый, что приносит больному облегчение. Эффективна предложенная В. Н. Лельчицким экспираторная игла для клапанного пневмоторакса. Целесообразно также через троакар (во втором или третьем межреберье по средней ключичной линии или в третьем либо четвертом межреберье по средней подмышечной линии) ввести тонкий резиновый катетер, укрепив герметично на его конце надрезанный резиновый напальчник, помещенный в дезинфицирующий раствор и работающий как клапан (дренаж на Бюлау). В этом случае воздух удаляется на выдохе из плевральной полости. При вдохе резиновый напальчник закрывается вследствие спадения его стенки. С этим герметизированным дыхательным клапаном очень быстро выравнивается давление.
Применение всех описанных выше способов декомпенсации приносит облегчение больному, когда количество поступающего из дефекта воздуха равно объему удаляемого. Но так бывает, к сожалению, не всегда. Поэтому для лечения СП, особенно клапанного, показано постоянное, длительное удаление воздуха, для чего резиновый катетер необходимо соединить с водоструйным отсосом или электроотсасывающим аппаратом.
Постоянное удаление воздуха из плевральной полости целесообразно сочетать с введением веществ, раздражающих плевру и вызывающих асептическое воспаление (плевродез). Наличие воспалительного экссудата должно способствовать облитерации плевральной щели. С этой целью рекомендуется вводить в плевральную полость кровь больного, взятую из вены в количестве 10-15 мл, 40% (гипертонический) раствор глюкозы в количестве 10-12 мл, а также в смеси с 1-1,5 мл настойки йода и тальк.
Иногда бывает достаточно одномоментное, но продолжительное по времени откачивание воздуха с последующим введением раздражающих веществ в плевральную полость, для того чтобы возникло асептическое воспаление и наступило склеивание плевральных листков (облитерация плевры). При перечисленных способах лечения нужно строго придерживаться таких правил: вводить раздражающее вещество в плевру после удаления воздуха; после введения раздражающих веществ необходимо катетер отключить от отсасывающего аппарата и повторную эвакуацию воздуха начинать только после контрольной рентгеноскопии или рентгенографии.
К активному лечению принадлежат закрытые и открытые хирургические вмешательства. К закрытому вмешательству следует отнести плевроскопию (теракоскопию), последнюю можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и петлей каутера прижечь участок дефекта до образования струпа. После извлечения инструмента через троакар вводят резиновый катетер, троакар удаляют, одно из отверстий грудной стенки ушивают, а через резиновый катетер, оставшийся во втором отверстии, отсасывают воздух и вводят раздражающие вещества. Последующие 2-3 суток необходим тщательный рентгенологический контроль, извлечение образующегося экссудата и удаление воздуха, что приводит к ликвидации СП. В случаях, когда спонтанный пневмоторакс обусловлен надрывом плевральных сращений, одно пережигание спаек приводит к устранению причины СП. Наконец, плевроскопия при СП необходима с целью ревизии плевральной полости. Большое количество тонкостенных пузырей (буллезное легкое) требует открытого хирургического лечения (торакотомия).
При торакотомии удается ушить бронхоплевральную фистулу, выполнить резекцию больших буллезных и эмфизематозных пузырей или их инвагинацию с ушиванием. Сама по себе торакотомия с интраплевральным пневмолизом способствует в дальнейшем тотальной облитерации и образованию спаечного процесса.
Открытое хирургическое лечение обязательно в тех случаях, когда СП обусловлен разрывом каверны. В этих случаях резекция пораженного отдела легкого (сегмент, доля) в сочетании с одномоментной торакопластикой и возможно быстрым последующим расправлением оставшихся отделов легкого предотвращает развитие эмпиемы и излечивает от туберкулеза. При производстве резекций легкого показания остаются обычными для этого вида операций.
При наличии хронического СП, осложненного эмпиемой и бронхопульмональным свищом, показана операция удаления всего плеврального мешка - плеврэктомия с одновременной резекцией пораженного участка легкого.

Классификация легочных кровотечений

Все кровохарканья и легочные кровотечения делятся на:

• истинные, при которых кровь выделяется из легких;


• ложные (псевдокровохарканья), когда их источником могут быть десны, носовая часть глотки, пищевод, желудок. Ложные кровохарканья реже сопровождаются кашлем, кровь в таких случаях выделяется во время рвоты, отхаркивается из носовой части глотки, не содержит альвеолярных клеток. После ложных кровохарканий, как правило, не возникают аспирационные пневмонии. В случаях ложных кровохарканий быстро образуются сгустки, в то время как кровь из легкого не всегда свертывается.

Этиология и патогенез

Кровотечения и кровохарканья являются осложнениями легочных заболеваний, которые угнетающе действуют на психику больного, нередко ведут к прогрессированию болезни, а иногда заканчиваются смертью. Среди заболеваний легких туберкулез является одной из самых частых причин возникновения геморрагических осложнений, составляющих от 32 до 66,3 %, затем по частоте следуют такие заболевания, как бронхоэктазии, абсцесс легкого, рак легкого, застойные изменения в легких, болезни крови. Большая часть кровотечений туберкулезной этиологии объясняются множеством причин: распространенностью туберкулезного поражения легких, хроническим течением этого процесса, периодическими обострениями, наличием в легких деструкций с разрастанием грануляционной ткани в их стенках, перифокальным воспалением и поражением туберкулезом стенки кровеносных сосудов, а также характером химиотерапии. Существует ряд факторов, которые способствуют возникновению кровохарканья и легочных кровотечения: холод, большие колебания атмосферного давления и температуры воздуха, высокая положительная ионизация его, резкая перемена погоды, высокогорная местность, перегрев тела, применение антикоагулянтов, уменьшающих свертываемость крови, реже - это действие протеолитических ферментов, катализирующих расщепление пептидных связей в белках и пептидах, острое и хроническое алкогольное отравление организма человека. Длительная интоксикация при заболевании легких, массивная антибиотикотерапия, химиотерапия (как правило, сульфаниламидами), часто возникающая дыхательная недостаточность и нарушение кровообращения отражаются на функциональном состоянии органов и систем. В частности, страдают функции печени и легких, вследствие чего нарушаются синтез и регуляция факторов системы свертывания крови.

Клиническая картина

Кровохарканье или кровотечение легких могут быть однократными и повторными (рецидивирующими). Как правило, они связаны с аррозией сосудов или могут быть следствием диапедеза. В клинической практике используется характеристика кровотечений из легкого, основанная на количестве выделяющейся крови: малые, при которых выделяется до 100 мл крови, средние - до 500 мл и обильные (профузные) - более 500 мл крови. Под кровохарканьем подразумевается большая или меньшая примесь крови в мокроте. Наличие слизистой мокроты, смешанной с кровью, позволяет считать, что кровь не является основным субстратом, выделяющимся из легких, это результат диапедеза форменных элементов крови как одного из проявлений воспалительного процесса или местного нарушения кровообращения при повышенной проницаемости стенок капилляров и мелких сосудов. При только что начавшихся процессах кровохарканья и легочного кровотечения никогда нельзя прогнозировать их длительность, и никогда нет уверенности, что они не возобновятся после прекращения. Поэтому больных даже с небольшим кровохарканьем следует госпитализировать, тщательно обследовать и провести соответствующее лечение. При истинных кровохарканьях и легочных кровотечений кровь алая, пенистая и обычно не имеет тенденции к свертыванию. Вначале появляется ощущение першения в горле, иногда чувство защемления и боль за грудиной, затем отмечаются кашель с клокотанием в глотке, легкое удушье. Больные ощущают запах и соленый вкус крови. Клиническая картина профузных легочных кровотечений складывается из следующих симптомов анемии и коллапса: появляются резкая бледность, головокружение, частый пульс, адинамия, снижение артериального давления. Кровохарканья и даже непродолжительные легочные кровотечения, как правило, не сопровождаются анемией и понижением артериального давления.

Исход профузных кровотечений может быть летальным, причиной чего является асфиксия вследствие закупорки дыхательных путей сгустками крови и одновременно возникающего спазма бронхов.

Диагностика легочных кровотечений и кровохарканий сводится главным образом к установлению их источника. При одностороннем типе течения заболевания причиной являются опухоли, каверны, полости бронхоэктазов, абсцессов, пневмосклеротические изменения, что определяется клинически и рентгенологически.

Сложнее установить локализацию легочных кровотечений и кровохарканий при двустороннем патологическом процессе. В этом случае больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При аускультации определяются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в базальных сегмента легких на стороне кровотечения; могут развиться сегментарный ателектаз и аспирационная пневмония. При этом вначале возникает резорбционная лихорадка, а через 2-3 дня - аспирационная пневмония на стороне кровотечения и реже - на противоположной стороне. Аспирационная пневмония имеет тенденцию к медленной регрессии. Ателектаз появляется к концу первых суток или на вторые сутки после кровотечения при обтурации (закупорке) мелких бронхов сгустками крови. Редким осложнением кровохарканья может быть вторичная анемия.

Дифференциальная диагностика. При кровотечениях из миндалин, околоносовых пазух выделяется слизистый или гнойный секрет с прожилками крови. При носовых кровотечениях кровь темного цвета, вытекает обильно с одной стороны, а при сильном кровотечении может попадать в носовую часть глотки. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода начинается внезапно, как правило, носит профузный характер. При этом у больных чаще всего диагностируется цирроз печени. Желудочные кровотечения характеризуются рвотой темной кровью с примесью сока, a иногда при свертывании крови в желудке рвотные массы содержат темные сгустки.

Обильные кровотечения из язвы желудка, особенно при ахилии (отсутствии выделения желудочного сока), сопровождаются выделением крови с рвотными массами. Во всех этих случаях кровь не пенится, кашель, как правило, не предшествует кровотечению и не сопровождает этот болезнетворный процесс.

Лечение. Гемостатическая терапия должна быть направлена прежде всего на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих легочных кровотечений и кровохарканий. Их непосредственными причинами являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие гипертензии (повышенного гидростатического давления) в сосудах малого круга кровообращения, нарушения свертывающей системы крови, активации фибринолиза, повышения проницаемости стенок сосудов.

Если у больного туберкулезом началось кровохарканье или легочное кровотечение, необходимо принять следующие меры: при кровопотере более 500-1000 мл (но не одномоментно), когда у больного туберкулезом отмечается особенно значительное повышение фибринолиза плазмы, необходимо соблюдать строгий постельный режим и рекомендовать положение больного с приподнятым изголовьем. Наложить жгуты на проксимальные отделы конечностей на 30-40 мин (пульс на лучевой артерии и голени при этом должен прощупываться). Необходимо вводить внутривенно ингибиторы фибринолиза: викасол, свежезамороженную плазму, 6%-ный раствор аминокапроновой кислоты (АКК) - 100,0 капельно (50-60 капель в одну минуту) или контрикал (гордокс, ингитрил, трасилол) - 10-20 тыс. АТрЕ в 100 мл 0,85%-ного раствора хлористого натрия капельно. Через 1-2 ч после внутривенного введения какого-либо ингибитора фибринолиза следует назначить АКК перорально по 5,0 4-6 раз в сутки (с интеравалом в 4-6 ч). Всего в первые сутки необходимо принять 20,0-30,0 мл АКК.

Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения целесообразно вводить ганглиоблокирующие препараты, нарушающие передачу нервного возбуждения в синапсах вегетативных ганглиев, так как их главным образом применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами сосудов или внутренних органов: 1,5%-ный ганглерон 1,0-2,0 мл подкожно, 5%-ный пентамин 1,0-2,0 подкожно, бензогексоний по 0,1 мл перорально 3-6 раз в день в течение 2-3 дней и ряд других препаратов аналогичного спектра действия.

С целью понижения проницаемости стенки капилляров и получения десенсибилизирующего эффекта, т. е. уменьшения или исчезновения повышенной чувствительности организма к повторному введению лекарственного вещества, рекомендуется внутривенное введение 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция, пипольфена или димедрола подкожно или перорально, а также 3-5 мл 5%-ного. раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно или по 0,1 мл перорально 3-5 раз в сутки. Можно добавить препарат андраксон 1 мл 0,025%-ного раствора внутримышечно или подкожно 1-4 раза в день. Это препарат адреналина, однако он не вызывает повышения артериального давления и не влияет на деятельность сердца. Основное же его действие - это способствование спазму мелких кровеносных сосудов, поэтому он применяется для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений. Необходимо обратить внимание на то, что не рекомендуется назначать больному кодеин (алкалоид, содержащийся в опийном маке, применяемый как болеутоляющее и успокаивающее средство) и другие наркотически вещества, так как они способствуют подавлению кашлевого рефлекса и угнетению дыхательного центра, что приводит к застою сгустков крови и мокроты в дыхательных путях с развитием вследствие этого аспирационной пневмонии.

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий рекомендуется наложение пневмоперитонеума или искусственного пневмоторакса, которые вызывают сдавливание больного легкого и спадению каверны (в зависимости от формы протекания процесса), или при возможности оперативного вмешательства целесообразно провести перевод больного в хирургическое отделение. Риск операции уменьшается в 10-15 раз, если она производится в "холодный период", т. е. хотя бы при временной остановке кровотечения.

При кровохарканье больному показан полупостельный режим и прием в течение 3-5 дней АКК по 5 г перорально 3-4 раза в сутки (с 6-8-часовым интервалом между приемами). К данной терапии можно присоединить 10%-й хлористый кальций по 1 ст. л. 3-4 раза (после еды), аскорбиновую кислоту по 0,1 г 3-4 раза в сутки, десенсибилизирующие средства. Рациональное лечение позволяет у 90-95 % впервые выявленных больных прекратить бактериовыделение, у 80-90 % - закрыть каверны в легких. Современные средства гемостатической терапии весьма эффективны и позволяют добиться прекращения кровохарканья или легочного кровотечения у подавляющего большинства больных (95-98 %).

Несмотря на то, что туберкулез – заболевание хроническое, существует вероятность развития неотложных состояний, требующих от медицинской сестры умения заподозрить развившееся осложнение и оказать доврачебную помощь.

Неотложные состояния при туберкулезе развиваются в результате разрушительного туберкулезного процесса, когда в зону распада попадает сосуд и может появиться кровохарканье и легочное кровотечение или когда в процессе распада разрушается висцеральная плевра и развивается спонтанный пневмоторакс.

Легочное кровотечение – это выделение алой пенистой крови из дыхательных путей (более 50 мл/сутки). Кровохарканье – это выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты (до 50 мл/сутки).

Легочное кровотечение начинается с кашля с клокотанием в глотке, затем выделяется алая пенистая кровь с легкими кашлевыми толчками. Больные несколько возбуждены и обеспокоены. На фоне кровотечения может развиться анемический синдром, сопровождающийся бледностью кожных покровов, головокружением, тахикардией и снижением артериального давления.

Легочное кровотечение и кровохарканье являются показанием для экстренной госпитализации, так как они относятся к числу опасных для жизни осложнений, поскольку даже незначительное выделение крови может быстро стать массивным и закончиться летально. Поэтому при появлении кровотечения, медицинская сестра обязана выполнить ряд мероприятий:

· придать больному полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой;

· обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта, запретить говорить, исключить курение;

· дать почкообразный лоток для сбора крови;

· объяснить больному, что при появлении кашля его следует слегка сдерживать, не пытаясь сильно кашлять, как это нередко неправильно делают больные;

· исключить проведение тепловых процедур (грелки, горчичники и т.д.);

· положить на грудь пузырь со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения;

· давать больному глотать кусочки льда;

· наложить жгуты на конечности – создание депо венозной крови;

· приготовить все необходимое для определения группы крови;

· приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты:

v 10% р-р кальция хлорида;

v 10% р-р глюконата кальция;

v 1% р-р викасола;

v 5% р-р аминокапроновой кислоты;

v 10% р-р желатиноля;

· выполнить назначения врача.

Спонтанный пневмоторакс – скопление в плевральной полости воздуха, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки. Это самопроизвольное попадание воздуха из легкого в плевральную полость. Пневмоторакс сопровождается значительным коллапсом легкого, а также возникает опасность попадания инфекции в плевральную полость с последующим развитием эмпиемы плевры.

Проявляется внезапно возникающей интенсивной колющей болью в соответствующей половине грудной клетки, одышкой, иногда удушьем, нередко сухим приступообразным кашлем. Кроме того, возможны снижение артериального давления и тахикардия.

· через посредника вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

· придать больному сидячее или полусидячее положение;

· обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта;

· регулярно каждые 15-20 минут определять у больного частоту пульса, дыхания, уровень артериального давления;

· приготовить к приходу врача обезболивающие препараты:

v баралгин 5 мл;

v 50% р-р анальгина;

· приготовить к приходу врача набор для плевральной пункции;

· выполнить назначения врача.

Лекция № 8

Тема: «Работа в очагах. Профилактика туберкулеза»

ТИП ЛЕКЦИИ: Информационная

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ:

1. Познакомить студентов с видами профилактики туберкулеза.

2. Изучить основные вопросы, касающиеся вакцинации ПвН, химиопрофилактики и работы медсестры в очаге туберкулезной инфекции.

3. Научиться оценивать результат после проведения пробы Манту.

4. Изучить механизм развития, клинические симптомы и методы диагностики туберкулезной интоксикации у детей и подростков.

5. Обобщить вопросы социального значения туберкулеза.

6. Изучить структуру и задачи противотуберкулезного диспансера.

ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ ЦЕЛЬ:

Воспитывать чувство профессиональной ответственности за свою работу, чуткое отношение к больному, соблюдение правил медицинской этики и деонтологии при общении с пациентами.

РАЗВИВАЮЩАЯ ЦЕЛЬ:

Развивать профессиональные способности личности, культуру общения, внимание, аккуратность и четкость при выполнении заданий.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ – 90 мин.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ : лекционный зал

ОСНАЩЕНИЕ : таблицы, плакаты

ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1. Виды профилактики туберкулеза.

2. Понятие социальной профилактики.

3. Специфическая профилактика: вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

4. Неспецифическая (санитарная) профилактика.

5. Профилактические мероприятия в очаге.

Лекция № 8

Тема: «Работа в очагах. Профилактика туберкулёза».

Профилактика туберкулёза делится на социальную и медицинскую. Медицинская профилактика включает специфическую (вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика) и неспецифическую (санитарная).

Социальная профилактика - включает мероприятия, направленные на создание здорового образа жизни:

v оздоровление условий окружающей среды;

v улучшение материального благосостояния населения;

v укрепление здоровья;

v улучшение питания и жилищно-бытовых условий;

v развитие массовой физической культуры и спорта;

v борьба с алкоголизмом, наркоманией и другими вредными привычками.

Специфическая профилактика – направлена на повышение устойчивости организма к туберкулёзной инфекции путём активной иммунизации методом вакцинации, ревакцинации или непосредственно против возбудителя путём применения противотуберкулёзных препаратов методом химиопрофилактики

Методы специфической профилактики:

Ø вакцинация БЦЖ

Ø ревакцинация БЦЖ

Ø химиопрофилактика

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ.

Вакцинация по-прежнему занимает ведущее место среди профилактических мероприятий. У привитых людей заболеваемость туберкулёзом в 5-10 раз ниже, чем у непривитых.

Вакцинация БЦЖ- первое введение вакцины БЦЖ с целью выработки активного иммунитета против туберкулёза. В России проводится массовая вакцинация новорождённых, ревакцинация детей и подростков, а также взрослых до 30 лет. Вакцинация проводится в роддоме на 4-7 день жизни с учётом медицинских противопоказаний.

Ревакцинация БЦЖ - повторное введение вакцины БЦЖ при ослаблении иммунитета против туберкулёза, о чём свидетельствует отрицательная реакция Манту. Интервал между пробой Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2-х недель. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2-х месяцев до и после вакцинации и ревакцинации. Первая ревакцинация проводится в возрасте 6-7 лет (1 класс), вторая – в возрасте 14-15 лет (9класс).

Во фтизиатрической практике приходится наблюдать дос­ таточно типичные для туберкулеза легких осложнения, при которых необходимы быстрая диагностика и неотложные или экстренные лечебные мероприятия. К ним относятся легоч­ ное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, острое легоч­ ное сердце.

24.1. Легочное кровотечение

Под легочным кровотечением понимают излияние значи­ тельного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откаш­ ливает.

В клинической практике различают легочное кровотечение

и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от крово­ харканья в основном количественное.

Кровохарканье - это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частич­ но свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значи­ тельном количестве, одномоментно, непрерывно или с пере­ рывами. В зависимости от количества выделенной крови раз­ личают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преуве­ личивать количество выделенной крови. Часть крови из дыха­ тельных путей может аспирироваться или заглатываться, по­ этому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источни­ ки легочного кровотечения зависят от структуры легочных за­ болеваний и совершенствования методов лечения. Еще отно­ сительно недавно, 40-50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными фор­ мами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся ра­ ком легкого. Источниками кровотечения были в основном со­ суды малого круга кровообращения - аррозированные ветви

легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.

Морфологической основой для кровотечения являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиаль­ ные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхи­ альными и легочными артериями на разных уровнях, но в ос­ новном на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Ар­ розия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболоч­ ке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровоте­ чение различной степени тяжести.

У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще ос­ ложняет фиброзно-кавернозный туберкулез и инфильтративный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возника­ ет при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин сред­ него и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как пра­ вило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделять­ ся и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертыва­ ется.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести при туберкулезе к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сер- дечная недостаточность.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализи­ рованный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиаль-

ных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидя­ чем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности ас­ фиксии.

Всегда важно установить характер основного патологиче­ ского процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика нередко бывает весьма сложной даже при ис­ пользовании современных рентгенологических и эндоскопи­ ческих методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родствен­ ников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так, при легочном крово­ течении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свиде­ тельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а тем­ ный - из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легко­ го имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из со­ судов пищеварительного тракта - обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из ка­ кой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного очень часто не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20-25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благо­ даря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим мето­ дом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыха­ тельные пути и непосредственно увидеть источник кровотече­ ния либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь.

Важным методом диагностики легочного кровотечения яв­ ляется рентгенологическое исследование. Рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях. Дальнейшая ди­ агностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состоя­ ния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.

Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография. У больных с легочным кровотечением неясной этиологии оба этих метода и особенно бронхиальная атрериография часто

Рис. 24.1. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в расширенную левую бронхиаль­ ную артерию. Ветви артерии де­ формированы, тромбированы. Выход контрастного раствора за пределы артериальных ветвей в легочную ткань. Бронхиальная артериограмма.

Рис. 24.2. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в широкую левую бронхиальную артерию. Ее ветви расширены, деформированы, анастомозируют между собой и создают поле гиперваскуляризации с выходом контрастного раствора за преде­ лы сосудов. Бронхиальная арте­ риограмма.

позволяют выявить источник кровотечения. На снимках обна­ руживают его прямые или косвенные признаки. Прямым при­ знаком является выход контрастного вещества за пределы со­ судистой стенки при бронхиальной артериографии (рис. 24.1, 24.2). Косвенные признаки легочного кровотечения: расшире­ ние сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в от­ дельных участках легкого, аневризматические расширения со­ судов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных арте­ рий, появление сети анастомозов между бронхиальными и ле­ гочными артериями (рис. 24.3).

Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полуси­ дячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повы­ шении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается капельным внутривен­ ным введением 0,05-0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе

							изотониче­
		ском растворе натрия хлорида
		(30-50 капель в 1 мин). Мак­
		симальное			артериальное
		ление при этом не должно
		быть ниже 90 мм рт. ст. Дав­
		ление в системе легочной ар­
							наложением
		венозных жгутов на конечно­
		сти, внутривенным введением
		эуфиллина (5-10 мл 2,4 %
		раствора эуфиллина							разводят
								раствора
		глюкозы и вводят в вену в те­
		чение 4-6 мин). Для усиле­
Рис. 24.3. Легочное кровотечение.				свертываемости
		внутривенно вводят 10 % рас­
Правое легкое. Катетер проведен								глюконата
в широкую правую бронхиаль­		кальция (10-15 мл), ингиби­
ную артерию. Ее ветви также			фибринолиза - 5 % рас­
расширены и образуют зону ги-
перваскуляризации. Через арте-				аминокапроновой
рио-артериальные	анастомозы			в изотоническом
контрастирована правая легочная		творе натрия хлорида капель-
артерия (ее нижний контур ука­		но до 100 мл.
зан стрелками).	Бронхиальная					инфильтратив-
артериограмма.
		ным и кавернозным туберку­
		остановки

него кровотечения может быть использована коллапсотерапия в виде наложения искусственного пневмоторакса и, ре­ же, пневмоперитонеума.

При бронхоскопии иногда удается остановить кровотече­ ние методом временной окклюзии бронха поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия бронха позволяет пред­ отвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно остановить кровотечение. При необходимости последующей операции окклюзия бронха дает возможность увеличить время для подготовки к опера­ тивному вмешательству и улучшить условия его выполнения. Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено че­ рез бронхоскоп посредством диатермокоагуляции или лазер­ ной фото коагуляции. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности

к большой операции на легком.

У больных с остановившимся кровотечением диагностиче­ скую бронхоскопию следует производить возможно раньше, лучше в первые 2-3 дня. При этом часто можно определить сегментарный бронх - источник кровотечения - по наличию

в нем остатков свернувшейся крови. Возобновление кровоте­ чения бронхоскопия, как правило, не провоцирует.

Эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклю­ зию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести че­ рез катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для окклюзии артерии через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда - специальную ме­ таллическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способст­ вуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальной ар­ терии.

В случае кровотечения из системы легочной артерии для временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и временную баллонную окклюзию артерии.

При профузном кровотечении может возникнуть необходи­ мость в частичном замещении потерянной крови. С этой це­ лью лучше использовать эритроцитную массу и свежезаморо­ женную плазму. Для профилактики аспирационной пневмо­ нии и обострения туберкулеза необходимо назначить анти­ биотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.

Дифференцированное применение перечисленных спосо­ бов позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90 % больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, необходимо обсудить показания к оперативному вмешательству.

Операции при легочных кровотечениях могут быть экс­ тренными - во время кровотечения, срочными - после оста­ новки кровотечения, и отсроченными или плановыми после остановки кровотечения, специального обследования и пол­ ноценной предоперационной подготовки. Бывают случаи, ко­ гда экстренное оперативное вмешательство абсолютно необ­ ходимо. Примерами могут быть аррозия легочной артерии ка- зеозно-некротическим лимфатическим узлом или возникнове­ ние аортобронхиального свища. Следует также обращать вни­ мание на своевременность операции, если установлены пока­ зания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к по­ вторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источ­ ника кровотечения. Значительно реже, в особых случаях, мо­ гут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (то­ ракопластика, экстраплевральная пломбировка), окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.