Нагрузочные и фармацевтические тесты в кардиологии. Оценка тренированности сердца. Нагрузочные пробы. Критерии прекращения нагрузки
| Диагностика ИБС у пациентов без «коронарного анамнеза», особенно у людей среднего возраста с промежуточной вероятностью ИБС и с интерпретируемой ЭКГ |
| Рецидив стенокардии у пациентов с анамнезом ИБС, предшествующей реваскуляризацией миокарда, имеющих интерпретируемую ЭКГ |
| Дифференциальная диагностика сердечных и легочных причин одышки при физической нагрузке и/или сниженной работоспособности* |
Оценка прогноза у больных с:
|
Оценка функционального состояния пациентов с:
|
При назначении расширения физической активности и физических тренировок больным с:
|
Оценка эффективности лечения больных с:
|
Оценка ответа на нагрузку сердечного ритма у пациентов с:
|
Обследование здоровых лиц:
|
Примечание: * — состояния/заболевания, при которых должен быть выполнен кардиопульмональный тест.
Тест абсолютно показан:
|
|
Тест может быть показан:
|
|
Проведение теста вероятно, не показано:
|
Тесты с физической нагрузкой могут проводиться с использованием разных протоколов, различающихся тем, что в одних предусмотрено постепенное возрастание мощности нагрузки, в других она остается постоянной. Целью тестов с постепенно возрастающей нагрузкой является достижение максимального напряжения сердечно-сосудистой системы;
Среди протоколов с постепенно возрастающей нагрузкой все чаще используются протоколы, в которых нагрузка возрастает непрерывно и плавно, в силу их преимуществ как для пациента (хорошая переносимость), так и для врача (удобство интерпретации тестирования), им должно, по возможности, отдаваться предпочтение перед протоколами, предусматривающими ступенчатый прирост мощности нагрузки.
Протоколы нагрузочных тестов: среди методов с постепенно возрастающей нагрузкой все чаще используются протоколы, в которых нагрузка возрастает непрерывно и плавно (А), в силу их преимуществ как для пациента (хорошая переносимость), так и для врача (удобство интерпретации тестирования), им должно, по возможности, отдаваться предпочтение перед протоколами, предусматривающими ступенчатый прирост мощности нагрузки (Б).
Для тестов с физической нагрузкой могут использоваться различные виды эргометров, например велоэргометр или тредмил-тест, преимущества и недостатки которых суммированы в таблице.
| Характеристики | Тредмил | Велоэргометр |
| Более высокое пиковое потребление кислорода | Х | |
| Количественная оценка выполненной работы | Х | |
| Выше качество записи ЭКГ | Х | |
| Простота забора крови | Х | |
| Выше безопасность | Х | |
| Возможность проведения теста лежа на спине | Х | |
| Меньшие размеры оборудования | Х | |
| Ниже уровень шума | Х | |
| Меньше стоимость | Х | |
| Простота перемещения | Х | |
| Более привычный характер нагрузки | Х | |
| Больше опыт использования в Европе | Х | |
| Больше опыт использования в США | Х |
В случаях, когда с клинической или научной целью необходимо детальное исследование транспорта O2 и/или эффективности его утилизации,проводится кардиопульмональный нагрузочный тест, по результатам которого традиционные показатели нагрузочного тестирования могут быть дополнены оценкой вентиляции, потребления кислорода (O2вд) и выделения углекислого газа (CO2выд).
Тесты с физической нагрузкой широко используются для диагностики обструктивного поражения венечных артерий — наиболее частой причины ИБС; при этом наиболее частой причиной обструкции является коронарный атеросклероз, это относится как к больным без предшествующего анамнеза ИБС, так и к больным с прогрессирующим течением ИБС вследствие прогрессирования атеросклероза нативных венечных артерий или коронарных шунтов.
Возможные изменения ЭКГ во время физической нагрузки у больных с ИБС представлены на рисунке. Изменения сегмента ST при ишемии миокарда: косонисходящая депрессия сегмента ST — общепринятый показатель стресс-индуцированной ишемии миокарда (А), она считается диагностически значимой, если достигает, как минимум, 1 мм относительно изолинии через 80 мс от точки J комплекса QRS;
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 1 мм от изолинии на расстоянии 80 мс от точки J комплекса QRS — общепринятый показатель ишемии миокарда, спровоцированной нагрузкой. Тем не менее существует ряд причин, по которым тест может быть ложноположительным или ложноотрицательным;
Типы кардиологических стресс-тестов
Стресс-тест с таллием используется для того, чтобы определить, какой объем крови поступает в сердце и как он изменяется в зависимости от физической нагрузки. Также он используется при контроле уровня напряжения у пациентов, перенесших сердечный приступ и при определении причин таких симптомов, как боль в груди и одышка. Иногда этот тест проводят после операции для оценки ее эффективности. Он поможет установить, насколько заблокирован кровоток в коронарных артериях.
Во время этого теста, пациент ходит по беговой дорожке до тех пор, пока нагрузка не станет максимальной. После этого, пациенту в вену вводят таллий и, с помощью гамма-камеры, наблюдают за движением крови к сердцу. Если имеется нарушение кровотока, (что происходит при ишемической болезни), сцинтиграмма (изображение сердца) покажет очаги, в которых снижено накопление таллия. Это и будет признаком болезни.
Сканирование с пирофосфатом технеция — это еще один стресс-тест, при проведении которого используются радиоактивные индикаторы. Этот тест проводится для подтверждения и выявления сердечного приступа.
За 2-3 часа до теста, в кровь вводится радиоактивный изотоп Тс-99m (пирофосфат технеция). Затем, спустя какое-то время, с помощью гамма-камеры проводится серия снимков. Если случился инфаркт, то часть клеток сердца некротизируется (отмирает). В этих клетках и будет накапливаться изотоп. Это скопление и зафиксирует гамма-камера.
Этот тест используется для того, чтобы проверить, насколько хорошо сердце способно перекачивать кровь.Пациента, в лежачем положении, подключают к кардиомонитору, после чего вводят 2 инъекции меченых технецием эритроцитов. После этого, пациент испытывает физическую нагрузку, длительность которой постепенно увеличивают.
У здорового человека объем выброса крови во время физической нагрузки увеличится, а у больного он может уменьшиться. Также, могут возникнуть нарушения движения стенки левого желудочка. Этот же тест покажет картину работы всех четырех камер сердца.
Это еще один кардиологический стресс-тест. Он используется для выявления тех областей сердца, в которых нарушено кровообращение. Этот тест проводится для диагностики ишемической болезни сердца, для проверки эффективности лекарственной терапии и работы сердечного трансплантата.Идентичен стресс-тесту с пирофосфатом технеция.
Физиологические основы тестов с постепенно возрастающей сердечно-сосудистой нагрузкой
На первых ступенях нагрузочного теста (до 50% максимальной нагрузки) сердечный выброс возрастает за счет увеличения как ЧСС, так и УО; при более высокой интенсивности нагрузки увеличение сердечного выброса обусловлено преимущественно нарастанием ЧСС, такой механизм адаптации позволяет во время максимального напряжения увеличить сердечный выброс в 4-6 раз.
Для сохранения баланса между важным диагностическим значением теста с достижением максимального уровня нагрузки и присущим ему потенциальным риском осложнений был составлен полный перечень критериев прекращения теста.
| Мышечная слабость |
| Выраженная одышка, особенно несоизмеримая с интенсивностью нагрузки |
| Приступ стенокардии умеренной или выраженной интенсивности |
| Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST {amp}gt;3 мм по сравнению с исходной ЭКГ |
| Подъем сегмента ST {amp}gt;1 мм от изолинии в отведениях без патологического зубца Q, за исключением отведений V 1 и aVR |
| Сложные нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада II и III степени, мерцательная аритмия, пароксизмальная НЖТ и ЖТ) |
| Индуцированная нагрузкой полная БНПГ, особенно если ее сложно дифференцировать от ЖТ |
| Подъем систолического АД более 240 мм рт.ст., диастолического — более 120 мм рт.ст. |
| Снижение систолического АД {amp}gt;10 мм рт.ст. от предыдущего измерения, особенно сопровождается другими проявлениями ишемии миокарда |
| Усиление нетипичного болевого синдрома в грудной клетке |
| Признаки периферической гипоперфузии (бледность, цианоз, холодный пот и другие) |
| Неврологические признаки/симптомы (нарушение координации движений, головокружение, ощущение пустоты в голове, вспышки света перед глазами и другие) |
| Перемежающаяся хромота |
| Ограничения, связанные с патологией опорно-двигательного аппарата |
| Техническая невозможность непрерывного контроля ЭКГ |
| Желание пациента |
Кроме того, четко установлены и изложены в доступных руководствах противопоказания к нагрузочному тестированию. Крайне важно применять эти критерии в клинической практике, так как пренебрежение ими может, в случае развития осложнений, иметь юридические последствия.
| Абсолютные | Относительные |
|---|---|
| Острейший период ИМ. Декомпенсация ХСН. Нестабильная стенокардия . Острый миокардит, перикардит или эндокардит. Острая ТЭЛА или тромбоз глубоких вен. Сложные предсердные или желудочковые нарушения ритма. Тяжелый аортальный стеноз. Тяжелая системная или легочная гипертензия. Выраженное аневризматическое расширение аорты. Острое некардиальное заболевание. Тяжелая анемия. Тяжелое лимитирующее нагрузку заболевание опорно-двигательного аппарата |
Умеренный аортальный стеноз. Тяжелый проксимальный стеноз левой венечной артерии. Тяжелый субаортальный гипертрофический стеноз. Далеко зашедшая АВ-блокада. Электролитные нарушения. Психические нарушения |
Безопасность нагрузочных тестов
На протяжении последних десятилетий систематически изучались данные о соотношении риска и пользы нагрузочного тестирования при различных заболеваниях. В результате были четко сформулированы показания и противопоказания для проведения тестов с физической нагрузкой, изложенные в рекомендациях Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов.
Нагрузочное тестирование рассматривается как ценный инструмент не только для выявления или исключения индуцированной при нагрузке ишемии миокарда, но и для определения уровня тренированности пациента до начала программы физических тренировок. Его выполнение необходимо для определения ЧСС, обеспечивающей аэробный уровень нагрузки, и для предупреждения потенциального риска развития во время физических тренировок таких осложнений, как индуцированные нагрузкой нарушения ритма или чрезмерное повышение АД.
Показания для нагрузочного тестирования представлены выше.
В крупных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована связь между физической выносливостью и смертностью; нагрузочные тесты широко используются для объективизации степени ограничения переносимости физических нагрузок, обусловленной заболеванием, для риск-стратификации больных с ХСН.
Несмотря на бесспорную клиническую ценность, нагрузочные тесты с достижением максимальной нагрузки обладают определенным риском развития неблагоприятных явлений. В общей популяции больных, направленных на нагрузочное тестирование, случаи летального исхода зарегистрированы у ‹0,01% больных, другие патологические состояния — у ‹0,05% больных.
При проведении нагрузочного теста в первые 4 нед острого инфаркта миокарда частота летального исхода возрастает до 0,03%, а нефатального инфаркта миокарда или необходимости кардиореанимации достигает 0,09%.У пациентов со стабильным течением компенсированной ХСН дополнительный (относительно пациентов без ХСН) риск проведения теста с максимальным уровнем нагрузки отсутствует; как сообщается в одном из исследований, при анализе 1286 велоэргометрий серьезных осложнений выявлено не было.
Абсолютный риск тяжелых осложнений во время нагрузочного тестирования может быть минимизирован при четком следовании принятым критериям отбора пациентов, тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании, непрерывном мониторировании 12-канальной ЭКГ, АД и их записи во время нагрузки и каждую минуту (минимум — каждые 3 мин) непосредственно после ее окончания.
Несмотря на небольшое абсолютное число серьезных осложнений в процессе нагрузочных тестов, можно ожидать, что они будут возникать время от времени в связи с большим количеством выполняемых исследований. В помещении, где проводятся тесты, должно быть доступно все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации, включая лекарства для оказания неотложной помощи, дефибриллятор и набор для эндотрахеальной интубации.
Телефон экстренного вызова помощи должен быть всегда доступен. Чтобы необходимая неотложная помощь оказывалась квалифицированно и своевременно, с персоналом должны проводиться регулярные тренинги по сердечно-легочной реанимации.
Статистика неумолимо рапортует: люди резко снижают свою двигательную активность к 30 годам. Впоследствии дела обычно еще хуже. Чрезмерная жировая прослойка, одышка даже при небольших физических напряжениях, неловкие, скованные движения… Так начинается преждевременное старение организма. А если копнем глубже? «Ржавчина» на сосудах, ограничение движений в суставах, начинают «прилипать» болезни…
К сожалению, в нашем обществе многие привыкли к такому возрастному повороту событий и даже относят эти изменения к своеобразным проявлениям благополучия.
Остановитесь! Эту якобы «естественную» реакцию организма, связанную с малоподвижным образом жизни, можно и нужно замедлить. Достаточно всего лишь увеличить объем физических нагрузок и время, выделяемое на них – по сравнению с теми объемом и временем, пределы которых вы соблюдали последние 10 лет. Подчеркиваю: увеличивайте объем и время, но не интенсивность.
Сердце и мотор. Счет 6:1
Сердце – полый мышечный орган, основная задача которого – за счет сокращений перекачивать кровь и доставлять ее ко всем клеткам организма. За минуту у взрослого человека таких сокращений происходит 60-80. На час жизни приходится 80 × 60 = 4800 сокращений, на сутки 4800 × 24 = 115200, на год 115200 × 365 = 4 204 8000. То есть к 70 годам количество сокращений сердца набирает около 3 млрд.
Сравним с двигателем автомобиля. Обычно он позволяет пройти машине без капремонта 120 тыс. км – три кругосветных путешествия, на всякий случай. При скорости движения 60 км/ч срок службы мотора составит всего 2 тыс. часов, это 480 млн. циклов.
Сопоставим результаты для нашего сердца и автомобильного двигателя. 6:1! Даже при самых скромных подсчетах перевес разительный. Теперь-то понимаете, какую колоссальную работу делает наше маленькое сердечко?
Научно доказано, что сердце имеет огромные приспособительные возможности. Они основаны на его способности в разы увеличивать как частоту сокращений, так и количество крови, выбрасываемой в сосуды при каждом сокращении.
Под влиянием физических нагрузок КПД здорового нетренированного сердца увеличивается в 2,5–3 раза по сравнению с состоянием покоя.
Задумайтесь над тем, какие чудеса способны творить регулярные физические тренировки!
Какой же объем физической активности нужен человеку, который не стремится участвовать в Олимпийских играх, а занимается лишь для того, чтобы держать себя в нормальных кондициях, позволяющих не снижать качество жизни?
Основная цель оздоровительной тренировки – увеличение работоспособности сердца и сосудов.
А поскольку сердце является самым уязвимым звеном в тренируемом теле, наблюдение за его состоянием представляется особенно важным. Почему? Во-первых, знание резервных возможностей сердца позволяет сделать безопасными и эффективными ваши нагрузки. Во-вторых, контроль за развивающимися в процессе занятий изменениями в сердечно-сосудистой системе позволяет оценить, насколько успешно вы «перевариваете» нагрузки.
Перед началом систематических занятий мы, кардиологи, проверяем исходный уровень тренированности сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого существуют определенные пробы оценки пульса, давления, частоты дыхания и даже контроля эмоций.
Ниже приведены нагрузочные пробы, которые любой человек может применять самостоятельно в домашних условиях.
Пробы с контролем пульса. Приседаем, подпрыгиваем, ходим по лестнице
Начнем с пульса как основного показателя работоспособности сердца. Нормы для мужчин трудоспособного возраста – 50-60 уд./мин в спокойном состоянии, для женщин, как ни странно звучит, – величина меньше.
Прежде чем перейду к описанию проб, предупреждение для людей с проблемами сердца. Вам – небольшая поблажка: можете сразу сделать лишь половину приседаний (подскоков) и лишь потом, при условии учащения пульса не более, чем на 50 %, продолжайте до общерекомендуемой нагрузки.
Лестничная проба.
Поднимаемся на 4 этаж, не спеша, без остановок и сразу считаем пульс. Если частота сердечных сокращений (ЧСС):
- < 100 уд./мин – всё отлично,
- < 120 – хорошо,
- < 140 – удовлетворительно.
- А вот если > 140 – бейте в барабан, это плохо.
Следующий этап испытания. Подъем на 7 этаж – уже с учетом времени. Сначала поднимемся за 2 минуты и считаем пульс:
- если ЧСС > 140 уд./мин, это пока ваш предел. Начинайте работать над собой.
- если ЧСС < 140 уд./мин, считаем пульс еще раз через 2 мин. За 2 мин пульс должен вернуться к исходному – при хорошем уровне тренированности. Если же все-таки не вернется – у вас есть повод работать над собой.
Проба с приседаниями.
Становимся прямо и считаем пульс. Затем не спеша приседаем раз 20, вытягивая руки вперед, держа туловище прямо и широко разводя колени в стороны. Опять считаем пульс, а точнее, процент его прироста:
- увеличение ЧСС после нагрузки на 25 % и менее говорит об отличном состоянии организма;
- прирост на 25-50 % тоже неплох, но считается уже просто
- значения 50-65 % (удовлетворительно) и > 75 % (плохо) свидетельствуют о вашей нетренированности.
Еще вариант пробы с приседаниями.
Считаем пульс в покое за 10 сек, за следующие 30 сек приседаем 20 раз и считаем пульс опять. Так повторяем каждые 10 сек до момента, когда ЧСС вернется к исходной величине.
Если вы тренированы, учащение пульса за первые 10 сек будет не более чем на 5-7 ударов, а возвращение к исходным цифрам произойдет в течение 1,5-2,5 мин, при отличной тренированности хватит и 40-60 сек. Если вы не уложились в эти временные интервалы, вам есть над чем работать.
Проба с подскоками.
Сразу считаем пульс, затем становимся прямо, руки на пояс. Ваша задача состоит в том, чтобы за 30 сек сделать 60 небольших подскоков на носках. Затем снова считаем пульс. Оцениваем значения так же, как и в предыдущей пробе.
Пробы с контролем пульса. Лежим – встаем. Стоим – ложимся
Роль нервной системы, как регулятора работы сердца и сосудов, отражают тесты с переменой положения тела.
Ортостатическая проба (сначала лежим, потом встаем).
Считаем пульс в положении лежа за 10 сек, умножаем на 6, получаем исходный пульс. Медленно встаем, пересчитываем пульс в положении стоя.
Ориентируемся на разницу – не более 10-14 уд./мин. Если ваш результат < 20 уд./мин, вы уложились в общепринятый норматив, и ваш организм хорошо восстанавливается после физической нагрузки. Если разница > 20 уд./мин – это плохо.
Клиностатическая проба (сначала стоим, потом ложимся).
Проба основана на обратной реакции организма: при перемене положения тела из вертикального в горизонтальное. Рекомендуемая разница – не более 4-10 уд./мин. Оценка результата аналогична оценке в предыдущей пробе.
Пробы с контролем давления
Второй важный показатель, который вы можете измерить при тренировках дома, – артериальное давление (АД).
Измеряем до тренировки, после тренировки, еще минут через 20-30, плюс при ухудшении самочувствия.
Минутный объем крови.
Зная цифры АД и пульса, можно приблизительно подсчитать минутный объем крови, выбрасываемый сердцем. Для этого разницу между максимальным и минимальным значениями АД умножаем на ЧСС.
Ориентируемся на уровень 2600. Если значение превышено, задумайтесь, не переборщили ли вы с нагрузками.
Даже коэффициент выносливости возможно определить дома! Просто умножьте ЧСС на 10, а затем разделите на разность максимального и минимального АД. Допустимая норма – 16. Увеличение показателя свидетельствует об ослаблении работы сердца и сосудов.
Частота дыхания
В процессе занятий физическими упражнениями важно следить за частотой дыхания. Особенно это касается лиц, имеющих одышку при физической активности. Рекомендую держать этот показатель на уровне 16 раз в минуту. Только не надо считать его навязчиво. Вы можете измерять частоту дыхания 1-2 раза в неделю как дополнение к остальным тестам.
12-минутный тест (тест Купера)
При условии здорового сердца – для оценки тренирующей роли ходьбы подойдет 12-минутный тест или тест Купера .
Беговая дорожка на стадионе. Фото: deborahrodriguez.net
При его выполнении можно идти, а можно и бежать. Важно то, какую дистанцию вы при этом осилили за 12 минут. Совершаемые действия не должны вызывать сильную одышку, в противном случае остановитесь и восстановите дыхание. Результат оценивайте по таблице.
Что потребуется для теста? Шагомер и беговая дорожка, в идеале – стадионная. При отсутствии шагомера поможет произведенный заранее подсчет количества шагов в 100 м или 200 м.
Самое важное в выполнении теста – оценить силы. Если у вас больное сердце, лучше отдайте предпочтение тесту с 6-тиминутной ходьбой (см. Инфарктник. Первые шаги). Если сердце здорово, но вы хотите убедиться в этом наверняка, накануне обследуйтесь у терапевта. Если считаете, что и то, и другое – не про вас, тогда лучше сначала потренируйтесь, а потом уже приступайте к тестированию.
Контроль эмоций
Не менее важны эмоциональные критерии правильной тренированности организма. Сюда отнесем ощущение бодрости, крепкий сон, хороший аппетит, желание продолжать в том же духе.
Бодрый и выспавшийся – это человек, который регулярно себя нагружает и испытывает желание продолжать занятия.
Логично, что любая физическая нагрузка приводит к появлению утомления и мышечных болей. Сохранение при этом бодрости, как показателя привыкания к непривычным нагрузкам, может свидетельствовать о нормальной тренированности. Напротив, спад сил, повышенная утомляемость, появление безразличия и апатии сигналят о переутомлении.
Смена двигательного режима потребует от вас довольно высокого уровня самоорганизации. Конечно, просто валяться на диване, пользоваться при любой возможности лифтом и подъезжать на транспорте каждый раз, когда нужно преодолеть метров 300, намного легче, нежели побудить себя регулярно физически активничать. Начинать или не начинать тренироваться – решение только за вами. А коли уж решите, сразу учитесь получать удовольствие от движения, прислушиваясь к тому, как реагирует организм. Тогда соблюдение регулярности тренировок никогда не станет бременем.
7511 0
Пробы с физической нагрузкой - доступные, относительно недорогие неинвазивные методы оценки характера болевого синдрома в грудной клетке и признаков ишемии миокарда.
Среди нагрузочных тестов велоэргометрия и проба на тредмиле - основные методы уточнения диагноза ИБС (стандартные методы определения переносимости физической нагрузки у пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом ИБС). Их можно использовать для оценки прогноза заболевания, действия лекарственных препаратов и эффективности проведения реабилитационных мероприятий.
При пробе с физической нагрузкой можно зарегистрировать два типа признаков ишемии миокарда: клинические и электрокардиографические. При проведении пробы целесообразно оценивать не только наличие стенокардии, но и ее выраженность в баллах, используя специальную шкалу. С этой шкалой больного необходимо ознакомить до проведения процедуры.
Единственно надежный ЭКГ-признак ишемии миокарда — снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм или более. Изменения амплитуды зубцов Q, R и особенно Т неспецифичны для ишемии миокарда, их не следует рассматривать как достоверный признак положительной пробы. Необходимо отметить, что и горизонтальное снижение сегмента ST во время пробы с нагрузкой в ряде случаев может не отражать ишемию миокарда (так называемые ложноположительные изменения сегмента ST). Именно поэтому наиболее надёжный признак ишемии миокарда при проведении пробы с физической нагрузкой - сочетание электрокардиографических (горизонтальное снижение сегмента ST) и клинических (приступ стенокардии) проявлений.
Бессимптомное снижение сегмента ST (более 3 мм) во время проведения пробы с физической нагрузкой у пациентов с типичной стенокардией или с перенесённым ранее ИМ рассматривают как проявление так называемой безболевой ишемии миокарда. Однако если такие изменения регистрируют впервые, пациенту показано проведение дополнительных методов обследования. Бессимптомное снижение сегмента ST (даже горизонтального типа) у пациента с неподтверждённой ИБС не дает права рассматривать это снижение как проявление ишемии миокарда.
Чувствительность пробы с физической нагрузкой неодинакова у больных с различной тяжестью ИБС (в частности, она зависит от степени поражения коронарных артерий). Показано, что при поражении только одной коронарной артерии результаты пробы с физической нагрузкой часто (у 40-50% больных) бывают отрицательными, и это даёт право исключить диагноз стенокардии напряжения, но ни в коем случае ИБС как таковой. У больных с поражением двух и более основных коронарных артерий наблюдают значительно более тесную корреляцию между данными пробы с физической нагрузкой и результатами КАГ. Совпадение в этих случаях достигает 90% и более.
Чувствительность теста с физической нагрузкой составляет 70-75%, специфичность - 60-80%.
Результаты пробы с физической нагрузкой в определённой степени зависят от схемы ее проведения и используемого оборудования. Чувствительность пробы с физической нагрузкой для выявления ишемии миокарда существенно выше при проведении ее на тредмиле, чем на велоэргометре. Это касается в первую очередь больных с высокой переносимостью физической нагрузки.
Диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой значительно различается у мужчин и женщин. Изменения на ЭКГ, связанные с проведением нагрузочной пробы при отсутствии коронарной патологии, наблюдаются у женщин намного чаще, чем у мужчин. Ложноположительные результаты пробы с нагрузкой, как привило, отмечают у женщин с не совсем типичным болевым синдромом. У женщин для повышения специфичности диагностического теста можно увеличить глубину депрессии сегмента SТ до 2 мм, при которой пробу можно расценивать как положительную. Выраженные изменения сегмента ST, а также регистрация этих изменений сразу в нескольких отведениях с большой вероятностью свидетельствуют о положительном результате пробы.
Данное обстоятельство не должно вызвать негативного отношения к проведению проб с нагрузкой у женщин. Полученные результаты следует обязательно рассматривать в связи с клиническими проявлениями, характером приступов стенокардии, ИМ в анамнезе, возрастом, наличием факторов риска ИБС (уровнем ХС в крови, курением, толерантностью к глюкозе и др.).
В настоящее время используют два основных типа физических нагрузок: на велоэргометре и на тредмиле. При проведении пробы на велоэргометре можно непосредственно измерить объём выполненной пациентом работы, при нагрузке на тредмиле оценить нагрузку можно лишь косвенно. При проведении тестов на велоэргометре легче обеспечить хорошее качество записи ЭКГ, при использовании тредмила для получения качественной ЭКГ приходится использовать специальные электроды. Однако нагрузочная проба на тредмиле более физиологична.
При проведении проб с физической нагрузкой следует соблюдать меры предосторожности. В первую очередь это оценка состояния больного перед нагрузкой и выявление возможных противопоказаний к проведению пробы. Помещения, где проводятся пробы, должны быть снабжены необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Противопоказания к нагрузочному тестированию могут значительно различаться в зависимости от того, где проводится проба (в специализированном центре или в районной поликлинике), а также от квалификации проводящего их персонала.
Основные показания к проведению нагрузочных проб (рекомендации ВНОК, 2004):
- дифференциальная диагностика ИБС и отдельных её форм;
- определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
- оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных, мероприятий;
- экспертиза трудоспособности больных ССЗ;
- оценка прогноза;
- оценка эффективности антиангинальных препаратов.
Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб (рекомендации ВНОК. 2004):
- острая стадия ИМ (2-7 дней);
- нестабильная стенокардия;
- нарушение мозгового кровообращения;
- острый тромбофлебит;
- ТЭЛА;
- сердечная недостаточность III-IV ФК согласно классификации NYHA;
- выраженная лёгочная недостаточность;
- лихорадка.
Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.
Стабильная стенокардия
Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками
Электрокардиография (ЭКГ) - основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных сосудов.
Савелий Баргер
практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной медицины.
Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных артерий.
При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические нагрузки.
Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего - состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной мышцы.
Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью методики. Нагрузочные пробы назначаются:
- с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
- для уточнения происхождения болей в области сердца
- для диагностики нарушений ритма сердца
- для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
- для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
- для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
- для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине
Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации пациента.
Диагностическая нагрузочная проба
Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени - от физического состояния пациента.
Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на велоэргометре.
Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически незначимой.
Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 мВ).
Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического смысла.
Особый случай
Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его результатов.
Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу - регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно исключить.
Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у пациента.
Положительная проба
Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения пробы.
По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:
а) положительная проба,
б) отрицательная проба
в) сомнительная или
г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) проба.
Отрицательная проба
Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС - пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее субмаксимальной.
Сомнительная проба
Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить тест.Неинформативная проба
Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как неинформативные.
Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.
При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени нагрузки).
Определение толерантности к физической нагрузке
Толерантность к физической нагрузке - это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.
Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, - стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах МЕТ.
Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ - толерантность определяется как 6 МЕТ.
Таблица 1.
Соответствие МЕТ основным видам деятельности
Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в таблице.
Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое значение.