Малярия – симптомы. Малярия: заражение, признаки, формы и течение, как выявить и лечить Ма ля рия
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Малярия, вызванная plasmodium falciparum (B50), Малярия, вызванная plasmodium malariae (B52), Малярия, вызванная plasmodium ovale (B53.0), Малярия, вызванная plasmodium vivax (B51)
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Тропическая малярия
Код протокола:
Код (ы) МКБ- 10:
В50. Малярия, вызванная P.falciparum. Включены смешанные инфекции с другими видами малярийных плазмодиев.
В51. Малярия, вызванная P. vivax. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.)
В52. Малярия, вызванная P.malariae. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.), P. vivax (B51.)
В53.0 Малярия, вызванная P. ovale.
Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Г6ФДГ - глюкозо-6 фосфат дегидрогеназа
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ- искусственная вентиляция легких
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОПН - острая почечная недостаточность
СМЖ - спинномозговая жидкость
ЦВД - центральное венозное давление
Дата разработки протокола: 2014 год.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.
Классификация
Клиническая классификация
I. По этиологии:
Малярия, вызванная P. vivax (vivax-малярия, трехдневная малярия);
Малярия, вызванная P. ovale (ovale-малярия);
Малярия, вызванная P. falciparum (тропическая малярия);
Малярия, вызванная P. malariae (четырехдневная малярия);
Малярия- микст (смешанная, с указанием возбудителей).
II. По эпидемиологии:
Завозной - случай заражения за пределами данной территории (страны);
Вторичный от завозного - случай, источником которого послужил завозной случай;
Местный - случай, источником заражения которого послужил любой другой случай и является результатом местной передачи;
Рецидивный - случай местного заражения, которое произошло давно, до перерыва передачи в очаге; в случае трёхдневной малярии обычно принимается, что заражение произошло раньше, чем в прошлом эпидсезоне.
III. По механизму передачи инфекции:
Трансмиссивная (через укус комара);
Прививная (шизонтная) (через кровь).
IV. По клиническим проявлениям:
Трехдневная (vivax - малярия, ovale - малярия и тропическая малярия);
Четырехдневная: (malariae - малярия).
V. По выраженности клинических проявлении:
. клинически выраженная (типичная);
VI. По тяжести:
Легкая;
Среднетяжелая;
Тяжелая;
Крайне тяжелая.
VII. По наличию и отсутствию осложнений при тропической малярии
:
. неосложненная;
. осложненная:
Церебральная форма (малярийная кома);
Инфекционно-токсический шок (малярийный алгид);
Гемоглобинурийная лихорадка;
Острый отек легких
Нефротический синдром
Разрыв селезенки
ДВС-синдром
VIII. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам:
Резистентная
Не резистентная
IX. По течению:
Первичная (начальный период, период разгара, период реконвалесценции);
Повторная;
Рецидивы: (по патогенезу: экзоэритроцитарные и эритроцитарные) по срокам: ранние - до 2 мес. и поздние - после 2 мес.)
X. По сочетанности с другими заболеваниями:
Малярия + соматическое заболевание;
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, мочевина, креатинин);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи (моча на желчные пигменты);
Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин);
УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Биохимический анализ крови (электролиты крови - калий, определение уровня РО2, РСО2);
Коагулограмма (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III в крови).
ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
Спинномозговая пункция (при развитии малярийной комы);
Измерение суточного диуреза;
Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на бронхит, пневмонию);
ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
Сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч. эпидемиологического;
Физикальное обследование.
Диагностические критерии
Жалобы:
Характерные пароксизмы/малярийная триада: озноб, жар, профузное потоотделение;
Интоксикация: головная боль, слабость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, боли в пояснице, при тяжелом течении: головокружение, тошнота, рвота, жидкий стул;
В периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным.
Анамнез:
Острое начало;
Течение заболевания:
В начальный период: инициальная лихорадка неправильного типа (до 38-39С); в период разгара: правильно перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка через 48 часов при трехдневной и 72 часа при четырехдневной малярии;
Приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений (без приема жаропонижающих препаратов);
Указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив);
Нарушение схемы лечения малярии (рецидив).
Эпидемиологический анамнез:
Пребывание/укусы комаров в эндемичных по малярии странах в течение последних 3 лет (Приложение 2);
Переливание крови;
Пересадка органов (в эндемичных странах);
Доноры крови, посетившие в течение последних 3-х лет эндемичные по малярии страны;
Использование медицинских инструментов многоразового пользования при нарушении правил асептики и антисептики (группа риска - потребители инъекционных наркотиков);
Заражение плода во время родов вертикальным путем от больной матери;
. «аэропортная» или «багажная» малярия (прибытие зараженных людей/комаров из эндемичных регионов, в том числе «транзитных» пассажиров через крупные транспортные узлы);
Работники международных аэропортов и морских портов;
Физикальное обследование
Во время приступа:
В период озноба: бледность лица, кожные покровы конечностей холодные на ощупь, акроцианоз;
В период лихорадки: гиперемия лица; инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа, одышка, тахикардия, гипотония;
Выраженная потливость/профузное потоотделение после критического снижения лихорадки.
После двух-трех приступов обнаруживается:
Бледность кожных покровов;
Желтуха (субиктеричность);
Увеличение селезенки;
Увеличение печени;
При тяжелом течении болезни:
Аускультативно: сухие хрипы в легких при развитии бронхита, пневмонии влажные - при отеке легких;
Умеренный метеоризм;
Жидкий стул;
Олигурия (при развитии ОПН)
Отеки, гипертония (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии);
Галлюцинации, бред, судороги, нарушение сознания (при церебральной форме).
Вторичный латентный период:
после прекращения приступов: температура нормализуется, но у части больных - субфебрильная температура при отсутствии плазмодиев в крови за счет вегетативных расстройств или присоединения вторичной инфекции.
Ранние рецидивы (эритроцитарные):
Развиваются через 2 недели - до 2 месяцев после окончания первичных малярийных пароксизмов;
Сопровождаются характерными клиническими проявлениями, но отсутствует инициальная лихорадка, отмечается более легкое течение и меньшее количество пароксизмов.
Поздние рецидивы (экзоэритроцитарные):
Развиваются через 2 и более месяцев;
Сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэрироцитарной (тканевой) шизогонии.
Малярия у беременных:
Риск тяжелого течения особенно во 2-м и 3-м триместрах;
Частые осложнения в виде отека легких и гипогликемии;
Выраженная анемия, особенно при тропической малярии;
Резкое увеличение селезенки и печени;
Рождение детей с низким весом;
Заражение плода малярией (рождаются слабые, недоразвитые, анемичные дети со значительно увеличенными селезенкой и печенью);
Риск развития аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и летального исхода (50%);
Частые бактериальные осложнения в послеродовом периоде.
Малярия у детей:
Малярия у грудных детей теряет свои типичные черты;
Приступы болезни выражены мало или отсутствуют;
После озноба, свойственного началу приступа, может возникнуть синюшность, похолодание конечностей;
Нет обильного пота, которым обычно заканчиваются приступы малярии у взрослых;
Мало выражены межприступные периоды, так как температура остается повышенной;
Могут наблюдаться менингеальные явления;
Симптомы менингоэнцефалита (рвота, судороги, тяжелый токсикоз с сердечно-сосудистой недостаточностью);
Нередко кишечная дисфункция;
Быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.
Клиника малярии у детей старшего возраста такая же, как и у взрослых:
Более выраженная интоксикация (головная боль, головокружение);
Кратковременные тонические судороги;
Жидкий стул без патологических примесей;
Умеренная боль в животе, без определенной локализации;
Быстрое развитие анемии (после 2-3 приступов);
Лейкоцитоз в пределах 10,0-15,5х109 г/л;
Трудности дифференциальной диагностики;
Малярию следует предполагать в следующих случаях
:
Лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе;
Лихорадка в период 3 мес после гемотрансфузий или внутривенных инфузий;
Лихорадка у новорожденного в первые 3 мес. жизни;
Лихорадка неясного генеза;
Спленомегалия неясного генеза;
Анемия неясного генеза;
Лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза;
Острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август).
Определение тяжелой малярии
:
Если у пациента в крови обнаруживаются бесполые формы P. falciparum и нет других причин для одного или более следующих клинических или лабораторных признаков, то можно классифицировать как тяжелую малярию
:
клинические данные:
Нарушение сознания, кома
Прострация, общая слабость (пациент не в состоянии ходить или сидеть без помощи)
Анорексия
Генерализованные судороги (более 2 эпизодов в течение 24 часов)
Одышка, респираторный дистресс синдром (респираторный ацидоз)
Циркуляторный коллапс или шок (систолическое АД < 70 мм рт.ст. у взрослых и < 50 мм рт. ст. у детей).
Желтуха в сочетании с проявлениями недостаточности других жизненно важных функций
Гемогобинурия
Спонтанные кровотечения
Отек легких (рентгенологически)
Лабораторные данные:
Гипогликемия (глюкоза крови < 2.2 ммоль/л)
Метаболический ацидоз (бикарбонаты плазмы < 15 ммоль\л)
Тяжелая нормоцитарная анемия (Hb < 50 г/л, гематокрит < 15%)
Гемоглобинурия
Гиперазотемия (> 2%/100 000/мкл в регионах с низким уровнем передачи малярии или > 5% или 250 000/мкл в регионах с стабильной интенсивной передачей малярии)
Гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)
Почечная недостаточность (креатинин крови > 265ед/л).
Лабораторные исследования:
ОАК
:
Снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо- и пойкилоцитоз;
Увеличение содержания ретикулоцитов;
Тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, может быть лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тропической малярии);
Увеличение СОЭ;
Снижение гематокрита в зависимости от тяжести заболевания.
ОАМ:
Протеинурия (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии);
Цилиндрурия, эритроцитурия (при тропической малярии).
Биохимические анализы крови:
Повышение билирубина за счет непрямого (гемолиз эритроцитов); прямого (при развитии токсического гепатита);
Повышение уровня аминотрансфераз (при развитии токсического гепатита);
Повышение креатинина, остаточного азота, мочевины (при развитии ОПН);
Гипогликемия (интоксикация);
Повышение калия;
Снижение бикарбонатов плазмы < 15 ммоль\л (метаболический ацидоз);
Гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)
Коагулограмма:
снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии).
Анализ СМЖ: повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии).
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости
: спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии);
Рентгенография органов грудной клетки:
признаки бронхита, пневмонии, отека легких (при тропической малярии);
ЭКГ:
признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде.
Показания для консультации специалистов:
Консультация реаниматолога (развитие неотложных состояний при тропической малярии (отёк легких, ДВС-синдром, ОПН, острая печеночная недостаточность, отёк мозга, малярийная кома);
Консультация невролога (при развитии симптомов поражения нервной системы, малярийная кома);
Консультация офтальмолога (для осмотра глазного дна при отёке мозга, при тропической малярии);
Консультация уролога и/или нефролога (при развитии нефротического синдрома при четырехдневной малярии, ОПН - при тропической малярии);
Консультация гематолога (при анемии тяжелой степени);
Консультация акушера-гинеколога (беременные);
Консультация хирурга (при развитии симптомов «острого живота»).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица 1 . Дифференциально-диагностические критерии малярии в зависимости от этиологии
Таблица 2. Дифференциальная диагностика малярии
| Нозология\ критерии | Начало | Тип температурной кривой | Наличие периода апирексии между приступами | Патология со стороны внутренних органов и их сочетание | Гемограмма | Верификация диагноза |
| Малярия | Острое |
интермитти- рующий |
есть | Гепатомегалия спленомегалия | Анемия, лейкопения | Обнаружение плазмодий малярии при микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови |
| Брюшной тиф | Постепенное, реже-острое | постоянный | нет | Розеолезная сыпь, метеоризм, диарея, боли в правой подвздошной области |
Лейкопения, анэозинофи- лия, палочкоядер- ный сдвиг |
Гемокультура, уринокультура, копрокультура, Билиокультура, РНГА с брюшнотифоз- ным антигеном с нарастанием титров более 2 раз |
| Бруцеллез острый | Острое |
ремитти- рующий |
нет | Суставной синдром, невралгии, невриты, орхит | Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ | Гемокультура, реакция Райта, реакция Хеддльсона, ИФА, ПЦР |
| Лептоспироз | Острое |
ремитти- рующий |
нет | Выраженные боли в икроножных мышцах, поясничной области, поражение почек, печени, нервной системы | лейкоцитоз | Микроскопия в темном поле |
| Грипп | Острое |
ремитти- рующий |
нет | Трахеит Пневмония (вирусная) | лейкопения | РИФ, ИФА ПЦР |
| Лейшманиоз висцеральный | Постепенное, Реже-острое |
Волнообраз- ный (ундулирую- щий) |
нет | Гипофункция надпочечников, потеря веса, периаднит, гепато-спленомегалия |
Анэозинофи- лия, нейтропения со сдвиглм влево до миелоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, агранулоцитоз |
Микроскопия пунктата костного мозга |
| Сепсис острый | Острое |
Интермитти- рующий, ремитти- рующий, гектический |
нет | Наличие трех и более очагов | Лейкоцитоз со сдвигом формулы до миелоцитов ТЗН анемия |
Положитель- ная гемокультура |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Купирование острых клинических проявлений;
Радикальное излечение;
Предупреждение заражения комаров.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим:
Полупостельный (малярия без осложнений);
Постельный (при развитии осложнений).
Диета
(легкоусвояемая);
Диета №5
Диета №7 (при развитии нефротического синдрома).
Обильное питье
до 2,5-3,0 л жидкости.
Медикаментозное лечение:
Лечение больных малярией, вызванных P. vivax, P. ovale, P. malariae и P.falciparum (при отсутствии резистентности к хлорохину) :
. Купирование острых клинических проявлений проводится гематошизотропным препаратом
Дозы хлорохина *для лечения малярии у детей
:
| Возраст больного | Дозы хлорохина в таблетках по 150 мг | |||||||
| 0-3 мес. | 4-11 мес. | 1-2 года | 3-4 года | 5-7 лет | 8-10 лет | 11-13 лет | 14лет | |
| Вес больного (кг) | 5-6 | 7-10 | 11-14 | 15-18 | 19-24 | 25-35 | 36-50 | 50 |
| 1-й день | 0,5 | 0,5 | 1 | 1 | 1,5 | 2,5 | 3 | 4 |
| 2-й день | 0,25 | 0,5 | 1 | 1 | 1,5 | 2,5 | 3 | 4 |
| 3-й день | 0,25 | 0,25 | 0,5 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 |
Лечение хлорохином не гарантирует полного, радикального излечения трехдневной малярии, так как гематошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в печени, поэтому курс купирующего лечения должен дополняться назначением радикального лечения гистошизотропным препаратом.
Радикальное излечение vivax- и ovale-малярии и радикальная химиопрофилактика vivax-малярии с длительной инкубацией:
Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate-PQ) по 0,25 мг/кг взрослым и 300 мкг∕кг∕сут основания детям per os ежедневно однократно с 4-го по 17-й день лечения (14 дней).
Если пациент прибыл из стран Океании и Юго-Восточной Азии, доза примахина - 0,5 мг / кг массы тела.
Для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, резистентной к примахину (штаммы Chesson) длительность курса примахином в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.
При тропической малярии назначают только в тех случаях, когда в крови сохраняются гаметоциты.
При легкой или умеренной степени дефицита G6PD примахин в дозе 0,75 мг база / кг массы тела следует применять один раз в неделю в течение 8 недель. При тяжелой недостаточности G6PD примахин противопоказан.
Сокращение курса лечения примахином менее 14 дней приводит к рецидивам малярии.
Препарат должен быть употреблен больным в присутствии медицинского персонала по принципу «в рот больному».
Продолжительность стандартного полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) - 17 дней (3+14).
Лечение неосложненной тропической малярии у неиммунных лиц
:
Мефлохин Mefloquine
- 1-я схема: 15мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов (курсовая доза 15 мг основания/кг);
- 2-я схема (при заражении в странах Индокитайского полуострова - Камбоджа, Вьетнам, Таиланд, при снижении чувствительности к мефлохину: 15 мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов, через 12- 24 часа 10 мг/кг (курсовая доза 25 мг основания/кг).
Лечение неосложненной тропической малярии, трехдневной малярии, устойчивой к хлорохину
(в том числе у путешественников, возвращающихся в неэндемичные страны):
. Купирование острых клинических проявлений
Для взрослых:
Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки) в течение 7 дней одновременно или последовательно через рот или клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 5 дней.
Для детей
- до 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема) + клиндамицин (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Для детей старше 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема)+ доксициклин 2 мг∕кг/сут (в 1 прием) в течение 7 дней.
Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.
Лечения тропической малярии, устойчивой к хинину:
Основной стратегией ВОЗ в лечении данной формы малярии является учет чувствительности возбудителя к препаратам в стране, откуда прибыл больной. Наилучшим имеющимся лечением, особенно в случае малярии P. falciparum, является основанная на артемизинин комбинированная терапия (АКТ) . артемизинин (Artemisinin) (экстракт полыни) и его производные:
Для взрослых:
1) артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с доксициклином (3,5 мг / кг один раз в день) или клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
2) артесунат* (AS) 4 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с мефлохином 15 мг/кг на 2-й день однократно.
Лечение неосложненной тропической малярии у беременных:
- в первом триместре Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 7 дней. При неэффективности лечения: Артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Во втором и третьем триместре и периоде лактации: Артесунат* плюс клиндамицин в течение 7 дней.
Лечение осложненной тропической малярии (церебральная малярия, малярийный алгид) проводят в отделении интенсивной терапии.
Для взрослых первоначальную дозу хинина можно вводить двумя способами:
Хинин*, Quinine. 7 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 30 мин., затем 10 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 4 часов (суточная доза 17 мг соли/кг в течение 4,5 часов);
Хинин*, Quinine. 20 мг соли/кг на 0,9% растворе натрия хлорида (10 мл/кг) внутривенно в течение 4 часов.
Поддерживающая доза 10 мг соли/кг назначается внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида с интервалами 8 часов (в течение 1,5-2 часов) до тех пор, пока можно перейти на пероральный прием препарата хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки), в течение 7 дней одновременно или последовательно, через рот. Курс лечения - 7 дней.
При развитии острой почечно-печеночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшить до 10 мг соли/кг и вводить со скоростью 20 капель в минуту. Целесообразно комбинировать с доксициклином 100 мг в сутки в течение 7-10 дней.
В сезон передачи малярии после окончания курса лечения необходимо назначить примахин* в дозе 45 мг основания однократно.
Для детей:
Терапия первой линии - Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней
Хинин*, Quinine. Ударную дозу хинина (15 мг\кг) вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 часов. Поддерживающую дозу (10 мг\кг) вводят в течение 2 часов с интервалом 12 часов (при отсутствии артесуната).
Альтернативная терапия
(при отсутствии эффекта рекомендуется):
Для взрослых:
Артесунат* 2,4 мг/кг в/в (60 мг в ампуле растворяют в 0,6 мл 5% бикарбоната натрия, затем в 5 мл 5% глюкозы немедленно вводится в/в струйно). Затем по 1,2 мг/кг - 1 раз в день через 12 -24 ч. в течение 6 дней.
Затем мефлохин 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.
Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг, можно вводить внутримышечно с последующим инъекциями в дозе 1,2 мг/кг через 12 и 24 часа, а затем 1,2 мг/кг ежедневно в течение 6 дней. Если больной может проглотить лекарство, дневная доза может быть дана перорально.
Затем мефлохин* 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.
Для детей:
. Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней (терапия первой линии).
Лечение осложненной формы тропической малярии должно быть комплексным: этиотропным и патогенетическим (соответствующая терапия осложнений). Во всех случаях тяжелой малярии, профилактика обострения и уклонение от незначительных побочных эффектов химиотерапии являются вторичными .
При развитии гемоглобинурийной лихорадки (массивный внутрисосудистый гемолиз в результате интенсивной инвазии или применения некоторых противомалярийных препаратов - хинин, примахин, у лиц с дефицитом Г6ФДГ) отменяют препарат, вызвавший гемолиз.
Лечение рецидивной малярии
проводится по стандартной схеме лечения первичной атаки соответствующей формы болезни или меняют схему лечения.
Лечение гаметоносительства (только при тропической малярии) проводят примахином* в течение 1-3 дней в дозе 0,75 мг / кг.
Лечение микст-малярии с тропической, проводят как моноинфекцию (тропической малярии), с последующим лечением примахином по стандартной схеме или артесунат плюс мефлохин.
Патогенетическое лечение тяжелых и осложненных форм малярии:
Дезинтоксикационная терапия - парентеральное введение изотонических растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы, трисоль, Рингера раствор под контролем ЦВД;
При гипогликемии менее 2,2 ммоль\л - 40% раствора декстрозы;
Оксигенотерапия;
При развитии уремического синдрома: некорригируемая олигурия более 48 часов, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и др. признаки уремии - гемодиализ;
При тяжелой анемии (снижении гематокрита до 15-20%) - переливание эритроцитарной массы или цельной крови;
При развитии гемоглобинурийной лихорадки - преднизолон 1-2 мг\кг в сутки, внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней;
При гипертермии выше 38,5С: для детей - парацетомол (ацетаминофен) 15 мг/кг каждые 4 часа (перорально или в виде суппозиториев);
При развитии септицемии - антибиотики широкого спектра действия Цефтриаксон в\м или в\в
При развитии ДВС- витамин К, СЗП
Пи судорожном синдроме - диазепам 10 мг/2 мл в\м
При развитии неотложных состояний (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома, ДВС-синдром - по протоколу лечения неотложных состояний).
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводятся.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine, CQ) (форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания)
Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate,PQ) (форма выпуска: таблетки по 3 мг и 9 мг)
Хинин* (дигидрохлорид) (форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг, ампулы по 1 мл 50% раствора).
Клиндамицин (форма выпуска: желатиновые капсулы по 75 мг -для детей, 300 мг и 150 мг - для взрослых)
Доксициклин (форма выпуска: капсулы по 100 мг)
Мефлохин* (форма выпуска: таблетки по 250 мг основания)
Артесунат* (AS) (форма выпуска: таблетка по 50 мг, 200 мг, ампулы для внутримышечных и внутривенных инъекции по 60 мг и растворитель: ампулы с 5% бикарбонатом соды)
Примечание: * - препараты, закупаемые в рамках разового ввоза.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл
Раствор декстрозы 5% - 400,0;
Раствор декстрозы 40% - 20,0;
Раствор бикарбоната натрия 5%
Рингер раствор для инфузий, 200 мл и 400мл
Трисоль раствор для инфузий 200 и 400 мл
Свежезамороженная плазма (СЗП)
Парацетамол таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г
Витамин К, ампулы 1% - 1,0 мл
Цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1г, 2г;
Преднизолон, ампулы 30 мг/мл, 25 мг/мл;
Фуросемид, ампулы 10мг/мл по 2,0 мл.
Диазепам, ампулы 10 мг/2 мл
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при развитии неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома - по протоколу лечения неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи).
Другие виды лечения: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
Спленэктомия.
Показания к операции:
Разрыв селезенки.
Профилактические мероприятия
Цель химиопрофилактики - воздействие на разные формы жизненного цикла плазмодиев малярии для предупреждения или значительного ограничения проявлений его жизнедеятельности.
Лица, выезжающие в эндемичные территории, предупреждаются туристическими фирмами, ведомствами и организациями об опасности заражения малярией, особенно ее хлорохинустойчивой формой, и проходят курс личной (индивидуальной) химиопрофилактики против тропической малярии в случае выезда .
Эффективность химиопрофилактики зависит от выбора препарата, его дозы и схемы применения, что требует от врача знания географических особенностей распространения всех видовых форм малярии, и, особенно, распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии (Приложение 5).
Сезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев малярии только в период сезона передачи) для предупреждения заражения комаров на источниках инфекции хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.
Межсезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев) в период между малярийными сезонами (в марте, апреле или октябре, ноябре) для воздействия на персистирующие в гепатоцитах формы P.vivax и P.ovale примахином (схема такая же как при лечении).
Обязательным требованием является регулярность приема препарата и соблюдение дозировок (инструктаж медицинских работников и населения). Необходим не менее, чем 90% охват жителей очага.
Меры первичной профилактики:
Установка сетки на окнах и дверях для защиты от укусов кровососущих насекомых (в эпидемиологический сезон).
Меры по своевременному выявлению малярии
:
Обследование методом микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови следующего контингента:
- лиц, прибывших из эндемичных по малярии территорий и посетивших эндемичные территории в течение последних трех лет: при постановке на учет или по клиническим показаниям при появлении любых из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия (Приложение 2);
- больных, лихорадящих в течение трех дней в эпидемический сезон по малярии и в течение пяти дней в остальное время года;
Больных с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;
- реципиентов при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови;
- лиц, переболевших малярией: при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры;
- доноров перед сдачей крови.
Дальнейшее ведение
Условия выписки
:
Больные трехдневной и тропической малярией выписываются после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения (17 дней) и 2х-кратного отрицательного результата исследования препарата крови (на 4-й день лечения и перед выпиской).
Лица, не получавшие радикальное лечение (беременные), подвергаются противорецидивному лечению примахином после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях. Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
Отсутствие клинических проявлении малярии;
Для профилактики заражения малярийных комаров в сезон передачи следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), если после проведенного лечения тропической малярии обнаруживают гаметоциты.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации
Показания для экстренной госпитализации: тропическая малярия, малярия с осложнениями.
Информация
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, внештатный инфекционист МЗСР РК
2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова»
3) Ихамбаева Айнур Ныгымановна - АО «Медицинский университет Астана» врач - клинический фармаколог, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии
Указание на отсутствие конфликтов интересов:
отсутствует.
Рецензенты:
Баешева Динагуль Аяпбековна, д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение 1
Страны, эндемичные по малярии
| Континент, регион | Страна |
| Азия и Океания | Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри-Ланка |
| Африка | Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Кабо-Верде, Кения, Конго, Кот-д’Ивуар, Коморские Острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Эритрея, ЮАР |
| Центральная и Южная Америка | Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор |
Приложение 2
Лабораторная диагностика малярии
При наличии клинико-эпидемиологических предпосылок и отрицательном результате показано повторное исследование через 6-12 часов в течение 2 суток.
Рекомендуется проводить исследование на пике подъема температуры.
Препараты крови от лиц с подозрением на малярию исследуют в клинико-диагностической лаборатории медицинской организации с подтверждением результата исследования в территориальной организации санэпидслужбы. Все положительные и 10 % от общего числа просмотренных препаратов направляют для контрольного исследования в территориальную организацию санэпидслужбы, а те, в свою очередь - в вышестоящую организацию санэпидслужбы .
2. По экстренным показаниям: быстрые диагностические тесты (RDT, Rapid Diagnostic Tests) с использованием иммунохимических наборов (достоинства - простота и скорость получения результата через 5—15 минут и не требуют использования микроскопа, недостаток - чувствительность и специфичность ниже микроскопического метода, высокая стоимость). Исследуемый материал- кровь (сывортока/плазма) .
Приложение 3.
Лекарственные препараты для лечения малярии
Доксициклина гидрохлорид, Doxycycline (Вибрамицин)
- антибиотик, полусинтетическое производное окситетрациклина. Выпускается фирмой «Pfizer», химфармкомбинатом «Акрихин» ОАО. Желтый кристаллический порошок. Медленно растворяется в воде. Быстро всасывается и медленно выделяется из организма. Хорошо проникает в органы и ткани, слабо в спинномозговую жидкость. Принимают после еды. Назначают взрослым и детям старше 8 лет.
Показания: тропическая хлорохин-резистентная малярия, амебиаз, диентамебиаз.
Предосторожности: очень осторожно назначают больным с заболеваниями почек и печени, т.к. возможна кумуляция препарата.
Побочные действия: анорексия, тошнота, рвота, понос, глоссит, стоматит, гастрит, аллергические кожные реакции, отек Квинке и др., отложение препарата в зубной эмали и дентине, кандидоз.
Форма выпуска: в желатиновых капсулах по 50 и 100 мг.
Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте, при комнатной температуре.
Клиндамицин (Clindamycin) препарат из группы антибиотиков - линкозамидов, обладает широким спектром действия, бактериостатик, связывается с 50S субъединицей рибосомы и ингибирует синтез белка в микроорганизмах.
Побочные действия: диспептические явления, эзофагит, желтуха, нарушение функции печени и почек, гипотония, тромбофлебит, псевдомембранозный колит, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, аллергические реакции; макулопапулезная сыпь, крапивница, зуд.
Противопоказания: гиперчувствительность, выраженные нарушения функции печени и почек.
Форма выпуска: капсулы желатиновые 150 мг.
Условия хранения: при температуре 15-25 °C.
Мефлохин, Mefloquine (Лариам)
- 4-хинолин-метанол, антипротозойный препарат, структурно близок к хинину. Выпускается фирмой «Roche».
Является активным гемашизонтоцидным препаратом при всех формах малярии, включая тропическую, устойчивую к хлорохину и комбинации пириметамина-сульфаниламида. Непригоден для парентерального применения, хорошо всасывается в ЖКТ. Серьезное преимущество - назначение однократной дозы препарата, принимаемой предпочтительно в два приема.
Побочные действия: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, понос, боли в животе, анорексия, синусовая брадикардия и аритмия, сыпь, кожный зуд, нарушение координации, помутнение зрения, галлюцинации, судороги, острые психозы. Одновременное назначение хинина может усиливать побочные действия мефлохина.
Противопоказания: нельзя лицам, получающим β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нельзя работающим на самолетах, с опасным или тяжелым оборудованием.
Форма выпуска: таблетки по 250 мг основания, 8 шт. в упаковке.
Хранение: в хорошо закрытых контейнерах, защищенных от влаги.
Примахина дифосфат, Primachinum Diphosphate
- антипротозойный препарат, производное метоксихинолина. Мелкокристаллический порошок, ярко-желтого цвета, горького вкуса, растворим в воде.
Примахин и его аналог хиноцид - единственные препараты, обладающие сильным гипнозоитным действием, что делает их незаменимыми при радикальной терапии и радикальном профилактическом лечении трехдневной малярии с длительной инкубацией, оказывают также выраженное гаметоцитоцидное действие на половые клетки Р.falciparum. Применяют во время еды.
Противопоказания: нежелательно назначать беременным, кормящим матерям, а также лицам с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, при острых инфекционных заболеваниях, в период обострения ревматизма, при заболеваниях кроветворных органов и почек, стенокардии. Нельзя применять одновременно с препаратами, угнетающими кроветворение.
Побочные действия: боли в животе, диспепсия, боли в сердце, метгемоглобинемия, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (при дефиците Г6ФДГ).
Предосторожности: не назначать примахин одновременно с сульфаниламидами, учитывать возможный дефицит Г6ФДГ.
Форма выпуска: таблетки по 3 и 9 мг.
Хранение: список Б. В банках темного цвета.
Хлорохина хлорид или хлорохина фосфат, (Делагил, Резохин, Маларекс, Арален)
- наиболее широко применяемый противомалярийный препарат. Выпускается фирмами «Sanofi» и другими.
Белый или белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок, очень горького вкуса. Легко растворим в воде, очень мало - в спирте.
Показания: основной препарат для лечения и химиопрофилактики лекарственно чувствительной тропической и всех остальных видовых форм малярии. Хорошо всасывается в ЖКТ. Не противопоказан при беременности.
Противопоказания: при тяжелых поражениях сердца, диффузном поражении почек, нарушении функции печени, поражениях кроветворных органов. Нельзя больным с эпилепсией и псориазом.
Побочные действия: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, анорексия, боли в животе, умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице. Быстрое в/в введение может привести к коллапсу.
Предосторожности: часто проводить общие анализы крови и мочи, следить за функцией печени, периодически - офтальмологические обследования.
Форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания, порошок, ампулы по 5 мл 5% раствора.
Хранение: список Б, порошок - в хорошо закрытой таре, защищенной от света; таблетки и ампулы - в защищенном от света месте.
Хинин, Quinine (хинина гидрохлорид, хинина сульфат)
- противома-лярийный препарат. Белый кристаллический порошок, без запаха, очень горького вкуса. Легко растворим в воде (хинина гидрохлорид) и спирте. Обладает гемашизонтоцидным действием, выраженным тропизмом к кровяным стадиям, питающимся гемоглобином.
Показания: препарат первой линии для лечения полирезистентной тропической малярии, для парентерального применения у больных с непереносимостью перорального приема препаратов.
Побочные действия: шум в ушах, головокружение, рвота, сердцебиение, дрожание рук, бессонница. Эритема, крапивница, маточные кровотечения, гемоглобинурийная лихорадка. При в/в введении возможно падение артериального давления или развитие сердечной аритмии. При в/м введении возможно нарушение стерильности.
Предосторожности: нельзя при идиосинкразии к хинину.
Противопоказания: гиперчувствительность, дефицит Г6ФДГ, декомпенсация сердечной деятельности, поздние месяцы беременности.
Формы выпуска: таблетки хинина гидрохлорида по 250 и 500 мг, ампулы хинина дигидрохлорида по 1 мл 50% раствора.
Хранение: в хорошо закрытой таре, защищенной от света.
Правила:
1) При появлении рвоты ранее чем через 30 мин после приема внутрь противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин. после приема таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.
Приложение 4
Распространение тропической малярии, устойчивой к противомалярийным препаратам
| Страна | Отмечена устойчивость к | |
| Хлорхину | Мефлохину | |
| Ангола | + | - |
| Афганистан | + | - |
| Бангладеш | + | - |
| Бенин | + | - |
| Боливия | + | - |
| Ботсвана | + | - |
| Бразилия | + | - |
| Буркина-Фасо | + | - |
| Бурунди | + | - |
| Бутан | + | - |
| Джибути | + | - |
| Заир | + | - |
| Замбия | + | - |
| Зимбабве | + | - |
| Индия | + | - |
| Индонезия | + | - |
| Иран | + | - |
| Йемен | + | - |
| Камбоджа | + | + (в западных провинциях) |
| Камерун | + | - |
| Кения | + | + |
| Китай | + | - |
| Колумбия | + | - |
| Коморские Острова | + | - |
| Кот-д*Ивуар | + | - |
| Лаос | + | - |
| Либерия | + | - |
| Мавритания | + | - |
| Мадагаскар | + | - |
| Малави | + | - |
| Малайзия | + | - |
| Мали | + | - |
| Мьянма (бывшая Бирма) | + | - |
| Мозамбик | + | - |
| Намибия | + | - |
| Непал | + | - |
| Нигер | + | - |
| Нигерия | + | - |
| Оман | + | - |
| Пакистан | + | - |
| Папуа-Новая Гвинея | + | - |
| Перу | + | - |
| Руанда | + | - |
| Сан - Томе и Принсипи | + | - |
| Саудовская Аравия | + | - |
| Свазиленд | + | - |
| Сенегал | + | - |
| Соломоновы острова | + | - |
| Сомали | + | - |
| Судан | + | - |
| Суринам | + | - |
| Сьерра- Леоне | + | - |
| Таджикистан | + | - |
| Таиланд | + | + (пограничные с Мьянмой и Камбоджей районы) |
| Танзания | + | - |
| Того | + | - |
| Уганда | + | - |
| Филиппины | + | - |
| Французская Гвиана | + | - |
| Центрально- Африканская Республика | + | - |
| Чад | + | - |
| Шри- Ланка | + | - |
| Экваториальная Гвинея | + | - |
| Эритрея | + | - |
| Эфиопия | + | - |
| Южная Африка | + | - |
Растущая устойчивость к противомалярийным препаратам распространяется быстрыми темпами, что подрывает усилия по борьбе с малярией.
Если устойчивость к артемизинину получит дальнейшее развитие и распространится в другие крупные географические районы, как это случилось ранее с хлорохином и сульфадоксином-пириметамином (СП), последствия для здоровья людей могут быть катастрофическими, так как альтернативных противомалярийных лекарств в ближайшие пять лет не появится.
Приложение 5.
Профилактика малярии
Борьба с переносчиками является основным способом снижения уровня передачи малярии на уровне отдельных сообществ. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней практически до нуля. В области личной профилактики малярии первой линией обороны является индивидуальная защита от укусов комаров.
В самых разных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками.
1. Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки (ОИС).
Предпочтительным типом ОИС для медико-санитарных программ по распространению являются сетки, пропитанные инсектицидом длительного действия (СИДД). ВОЗ рекомендует обеспечивать охват всех людей, подвергающихся риску и в большинстве мест. Самым эффективным по стоимости способом достижения этой цели является бесплатное предоставление СИДД с тем, чтобы каждый человек каждую ночь спал под СИДД.
2. Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия. Распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) является самым действенным способом быстрого снижения уровня передачи малярии. Полный потенциал этого мероприятия реализуется при условии, что распыление производится, по меньшей мере, в 80% домов в целевых районах. Распыление внутри помещений эффективно в течение 3-6 месяцев, в зависимости от используемого инсектицида и типа поверхностей, на которые производится распыление. ДДТ может быть эффективным в некоторых случаях в течение 9-12 месяцев.
Схемы личной химиопрофилактики выезжающих в эндемичные по малярии страны в зависимости от особенностей ситуации в их очагах
|
Варианты очагов |
Препараты | Схемы приема | Типовые страны |
| Очаги тропической малярии без устойчивости к хлорохину | хлорохин* | 300 мг основания (2 таблетки) еженедельно | Гаити, Доминиканская Республика, Центральная Америка северо-западнее Панамского Канала |
| Очаги тропической малярии с устойчивостью к хлорохину | мефлохин* | 250 мг основания еженедельно | Тропическая Африка, Бразилия, Колумбия и др. |
| Очаги с мультире- зистентностью P.falciparum | доксициклин | 100 мг (1 таблетка/капсула) ежедневно | пограничные районы Таиланда с Камбоджей и Мьянмой |
| Очаги трехдневной малярии | Хлорохин* | Турция, Ирак, Сирия, Азербайджан | |
| Очаги трехдневной и лекарственно-чувствительной тропической малярии | Хлорохин* | 300 мг основания (2 табл.) еженедельно | Мексика, Центральная Америка, Гаити, Доминиканская республика, Парагвай, Ар-гентина, Таджикистан |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Сопровождается лихорадкой, ознобом, увеличением размеров селезёнки и печени, анемией. Характерной чертой этой протозойной инвазии является цикличность клинического течения, т.е. периоды улучшения самочувствия сменяются периодами резкого ухудшения с высоким подъемом температуры.
Заболевание наиболее распространенно в странах с жарким климатом. Это Южная Америка, Азия и Африка. По данным Всемирной организации здравоохранения, малярия представляет серьезную медицинскую проблему для 82 стран, в которых смертность от этой инфекции очень высока.
Актуальность малярии для российского человека обусловлена возможностью заражения во время туристических поездок. Зачастую первые симптомы появляются уже по приезду на родину, когда у человека повышается температура.
В обязательном порядке, при появлении данного симптома, следует сообщить врачу о своем путешествии, т.к. это облегчит установление правильного диагноза и сэкономит время.
Причины, клиника заболевания
Возбудителем малярии является малярийный плазмодий. Он относится к классу простейших. Причинными агентами могут являться 4 вида плазмодиев (хотя их в природе насчитывается более 60 видов):
- Р. Malariae – приводит к малярии с 4-дневным циклом;
- Р.vivax – вызывает малярию с 3-дневным циклом;
- Р. Falciparum – обуславливает тропическую малярию;
- Р. Ovale – вызывает овале-форму трехдневной малярии.
Жизненный цикл малярийных плазмодиев включает в себя последовательную смену нескольких стадий. При этом происходит смена хозяев. На стадии шизогонии возбудители находятся в организме человека. Это стадия бесполого развития, её сменяет стадия спорогонии.
Она характеризуется половым развитием и протекает в организме самки комара, который и является разносчиком инфекции. Причинные комары относятся к роду Анофелес.
Проникновение малярийных плазмодиев в организм человека может происходить на разных стадиях разными путями:
- При укусе комаром заражение происходит на спорозонтной стадии. Проникшие плазмодии через 15-45 минут оказываются в печени, где начинается их интенсивное размножение.
- Проникновение плазмодиев эритроцитарного цикла на шизонтной стадии происходит непосредственно в кровь, минуя печень. Этот путь реализуется при введении донорской крови или при использовании нестерильных шприцев, которые могут быть заражены плазмодиями. На этой стадии развития он проникает от матери ребенку внутриутробно (вертикальный путь заражения). В этом заключается опасность малярии для беременных.
В типичных случаях деление плазмодиев, попавших в организм при укусе комара, происходит в печени. Их количество многократно увеличивается. В это время клинические проявления отсутствуют (инкубационный период).
Длительность этой стадии различна в зависимости от вида возбудителя. Минимальная она у Р. Falciparum (от 6 до 8 суток) и максимальна у Р.malariae (14-16 суток).
Характерные симптомы малярии описываются известной триадой:
- пароксизмальное (по типу кризов) повышение температуры, повторяющееся через определенные промежутки времени (3 или 4 суток);
- увеличение печени и селезенки (гепатомегалия и спленомегалия соответственно);
- анемия.
Первые симптомы малярии неспецифичны. Они соответствуют продромальному периоду и проявляются признаками, характерными для любого инфекционного процесса:
- общее недомогание;
- выраженная слабость;
- боли в пояснице;
- суставные и мышечные боли;
- незначительное повышение температуры;
- сниженный аппетит;
- головокружение;
- головная боль.
Специфическое повышение температуры развивается вследствие выхода плазмодиев в кровь. Этот процесс неоднократно повторяется, находя отражение в температурной кривой. Время цикличности различно – в одних случаях оно составляет 3 суток, а в других – 4.
На основании этого и выделяются соответствующие разновидности малярии (трехдневная и четырехдневная). Это период явных клинических проявлений, когда больной обращается к врачу.
Лихорадка при малярии имеет характерный вид, обусловленный последовательной сменой трех фаз. В начале стадия озноба (человек не может согреться, несмотря на теплые укутывания), на смену которой приходит жар (вторая стадия). Температура повышается до высоких значений (40-41°С).
Заканчивается приступ повышенной потливостью. Обычно он длится от 6 до 10 часов. После приступа человек сразу же засыпает из-за выраженного ослабления, развившегося в результате интоксикации и мышечных сокращений.
Увеличение печени и селезенки определяется не с самого начала заболевания. Данные симптомы можно выявить уже после 2-3 лихорадочных приступов. Их появление обусловлено активным размножением малярийных плазмодиев в печени и селезенке.
При инфицировании в крови сразу же появляется анемия, связанная с разрушением эритроцитов (в них поселяются малярийные плазмодии).
Одновременно снижается уровень лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Другими гематологическими признаками является ускорения СОЭ, полное отсутствие эозинофилов и относительное повышение лимфоцитов.
Эти признаки свидетельствуют об активации иммунной системы. Она борется с инфекцией, но не справляется. Заболевание прогрессирует, а риск развития осложнений повышается.
С определенной долей вероятности их можно предвидеть на основании неблагоприятных прогностических признаков. Таковыми считаются:
- лихорадка, наблюдающаяся каждый день, а не циклично (через 3-4 дня);
- отсутствие межлихорадочного периода между приступами (постоянно определяется повышенная температура, которая между приступами соответствует субфебрильным значениям);
- выраженная головная боль;
- распространенные судороги, наблюдающиеся через 24-48 часов после очередного приступа;
- критическое уменьшение артериального давления (70/50 мм рт.ст. и менее), приближающееся к шоковому состоянию;
- высокий уровень простейших в крови по данным микроскопического исследования;
- наличие плазмодиев в крови, которые находятся на разной стадии развития;
- прогрессивное увеличение количества лейкоцитов;
- снижение глюкозы ниже значения 2,1 ммоль/л.
Основными осложнениями малярии являются:
- малярийная кома, которой чаще подвержены беременные женщины, дети и молодые люди;
- острая недостаточность почек при снижении диуреза менее 400 мл в сутки;
- гемоглобинурийная лихорадка, развивающаяся при массивном внутрисосудистом разрушении эритроцитов и образование большого количества токсичных веществ;
- малярийный алгид, который напоминает поражение головного мозга при данном заболевании, но отличается от него сохранностью сознания;
- отек легких с острым началом и течением (часто заканчивается смертельным исходом);
- разрыв селезенки, связанный с перекрутом ее ножки или застойными явлениями;
- анемия тяжелой степени, обусловленная гемолизом;
- внутрисосудистое свертывание крови в рамках ДВС-синдрома, сменяющееся патологическими кровотечениями.
При тропической малярии осложнения могут быть специфическими:
- поражение роговицы;
- помутнение стекловидного тела;
- хориоидит (воспалительное поражение капилляров глаза);
- зрительный неврит;
- паралич глазных мышц.
Лабораторная диагностика малярии проводится по показаниям. К ним относятся:
1) Любое повышение температуры тела у человека, находящегося в эндемичном географическом районе (страны с повышенной заболеваемостью).
2) Повышение температуры у человека, которому в течение последних 3 месяцев переливалась кровь.
3) Повторные эпизоды повышения температуры у человека, получающего терапию в соответствии с окончательным диагнозом (установленный диагноз – любое заболевание, кроме малярии).
4) Сохранение лихорадки в течение 3 дней в эпидемичный период и более 5 дней в остальное время.
5) Наличие определенных симптомов (одного или нескольких) у людей, которые в течение последних 3 лет посещали эндемичные страны:
- лихорадка;
- недомогание;
- озноб;
- увеличение печени;
- головная боль;
- увеличение селезенки;
- снижение гемоглобина;
- желтушность кожи и слизистых;
- наличие герпетических высыпаний.
Для верификации диагноза могут применяться различные методы лабораторного обследования:
- Микроскопическое изучение мазков крови (позволяет непосредственно обнаружить малярийный плазмодий).
- Экспресс-тест.
- (изучение генетического материала путем многократного получения копий ДНК малярийного плазмодия при его присутствии в крови).
- Биохимический анализ производится для установления степени тяжести заболевания (определяет выраженность поражения печени, которое наблюдается всегда при малярии).
Всем пациентам с подтвержденным диагнозом малярии показано проведение и ряда инструментальных исследований. Их результаты помогают врачу выявить возможные осложнения и вовремя начать их лечение.
- ультразвуковое сканирование брюшной полости (особое внимание уделяют размерам печени, почек и селезенки);
- электрокардиограмма;
- рентгенография легких;
- эхокардиоскопия;
- нейросонография;
- электроэнцефалография.
Лечение пациентов с малярией проводится только в стационаре. Основными целями терапии являются:
- предупреждение и ликвидация острых приступов заболевания;
- предупреждение осложнений и их своевременная коррекция;
- профилактика рецидива и носительства малярийных плазмодиев.
Всем больным сразу же после установления диагноза рекомендован постельный режим и назначение противомалярийных средств. К ним относятся:
- Примахин;
- Хлорохин;
- Мефлохин;
- Пириметамин и другие.
Одновременно показано применение жаропонижающих и симптоматических препаратов. Они достаточно многообразны ввиду полиорганности поражения. Поэтому к лечению часто привлекаются врачи разных специальностей, а не только инфекционисты.
В тех случаях, когда этого не происходит, требуется смена противомалярийного препарата. Она также показана и тогда, когда на 4-й день в крови обнаруживаются плазмодии. Это может указывать на возможную фармакологическую резистентность. Она повышает риск отдаленных рецидивов.
Если все идет гладко, то чтобы окончательно подтвердить излеченность, определяются специальные критерии. К ним относятся:
- нормализация температуры;
- уменьшение селезенки и печени до нормальных размеров;
- нормальная картина крови – отсутствие в ней бесполых стадий малярийных плазмодиев;
- нормальные показатели биохимического анализа крови, свидетельствующие о восстановлении функции печени.
Профилактика малярии
Карта распространения малярии в мире
Профилактике малярии туристы должны уделить пристальное внимание. Еще до путешествия в турфирме следует узнать, представляет ли страна опасность по данному заболеванию.
Если да, то следует заблаговременно посетить инфекциониста. Он порекомендует прием противомалярийных препаратов, которые защитят человека от заражения.
Специфической вакцины от малярии не существует.
- избегать нахождения на улице после 17.00, т.к. на это время приходится пик активности комаров;
- при необходимости выхода на улицу – закрывать тело одеждой. Особенно уделить внимание лодыжкам, куда чаще всего кусают комары, а также запястьям и кистям, где очень тонкая кожа;
- применение репеллентов.
Если ребенок маленький, то родителям стоит воздержаться от поездок в опасные страны. В детском возрасте прием противомалярийных препаратов не желателен, из-за частого развития побочных эффектов и гепатотоксичности. Поэтому родителям стоит взвешивать возможные риски.
Всемирный день малярии
Всемирная организация здравоохранения учредила международный день борьбы с малярией в 2007 году (на 60-й сессии). Он приходится на 25 апреля.
Предпосылкой учреждения даты стали неутешительные статистические данные. Так, новое инфицирование ежегодно происходит в 350 – 500 миллионов случаев. Из них смертельный исход наблюдается у 1-3 миллионов человек.
Основная задача всемирного дня малярии – это пропаганда профилактических мероприятий в отношении заболевания.
Малярия , известная также под названиями «болотная лихорадка», «перемежающаяся лихорадка», «пароксизмальная малярия», острое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими видами простейших рода Plasmodium и передаваемое при укусе комара рода Anopheles.
Для малярии характерны повторяющиеся приступы сильного озноба, высокой температуры и обильного пота. Она широко распространена в теплых и влажных регионах со среднегодовой температурой 16° С и выше, встречается также в зонах более умеренного климата и совсем отсутствует в приполярных областях.
Заболевание наносит серьезный экономический ущерб странам с тропическим и субтропическим климатом, лидируя среди всех заболеваний как основная причина нетрудоспособности и смертности населения.
Клинические проявления. Малярия характеризуется периодом острых приступов лихорадки (первичная атака), сменяющихся безлихорадочным периодом. У части нелеченных или недостаточно леченых больных лихорадка через 7-14 и более дней в течение 2-3 месяцев после прекращения первичной атаки возобновляется (ранние рецидивы).
После инкубационного периода различной длительности (от 1 до 6 недель в зависимости от вида возбудителя) у неиммунных больных может отмечаться продромальный период, характеризующийся познабливанием, головной болью, субфебрилитетом, недомоганием, миалгиями, иногда поносами (при тропической малярии).
Малярийный приступ (пароксизм) протекает со сменой фаз: потрясающий озноб, жар, пот. В фазу озноба кожа бледная, холодная, шероховатая («гусиная») с цианотичным оттенком. Озноб продолжается от 10-15 минут до 2-3 часов и сопровождается очень быстрым подъемом температуры (до 39-40°С и выше).
Усиливается головная и мышечная боль, появляется жажда, иногда рвота, бред. Лицо гиперемировано, кожа сухая, горячая на ощупь, тахикардия. Это стадия жара. Через несколько часов жар сменяется профузным потоотделением, температура тела критически падает до субнормальных цифр. Самочувствие улучшается, но остается слабость.
В США самая высокая заболеваемость малярией отмечалась на Юге, в особенности во Флориде и соседних штатах, а также в долинах Миссисипи и Ред-Ривер. К середине 1940-х годов заболевание практически исчезло. В конце 1960-х было вновь зарегистрировано довольно много случаев малярии, главным образом среди американцев, служивших во Вьетнаме.
Малярия остается довольно распространенным заболеванием и во многих других регионах. В западном полушарии встречается в Вест-Индии, Мексике, Центральной Америке, в северных районах Южной Америки, особенно в долине Амазонки. Малярия представляет постоянную угрозу для многих районов Африки. Она распространена также на побережье Красного и Средиземного морей, на Балканах и Украине. Ежегодно сообщается о многочисленных случаях малярии в Юго-Восточной Азии, в Индии и на севере Австралии.
Малярию у человека вызывают в основном три вида плазмодиев: Plasmodium vivax (наиболее частый возбудитель), P. falciparum и P. malariae. Четвертый вид плазмодия, способный вызвать заболевание человека, – P. ovale – распространен лишь в некоторых районах Африки.
Малярией болеют пресмыкающиеся и птицы, а также обезьяны и другие млекопитающие. Хотя передачи заболевания между далеко отстоящими биологическими видами животных, как правило, не происходит, один из типов малярии обезьян иногда передается человеку.
Лечение малярии
Для лечения малярии используют различные препараты, которые могут предупреждать приступы малярии, быстро купировать симптомы начавшегося приступа или полностью уничтожить возбудителя. Среди них наиболее известны хлорохин, хинин, мефлохин, примахин и хинакрин гидрохлорид, выпускаемый также под названиями атабрин и акрихин.
Лицам, планирующим путешествие или длительное проживание в эндемичных по малярии районах, рекомендуется регулярно принимать противомалярийные препараты, например хлорохин.
Для лечения острых проявлений малярии назначают гематоциды.
При обнаружении P.vivax, P.ovale, P.malariae назначают препараты из группы 4-аминохинолинов (хлорохин, нивахин, амодиахин и др.). Наиболее распространенный препарат хлорохин (делагил) назначают по следующей схеме: в 1-е сутки 10мг/кг основания (первая доза) и 5 мг/кг основания (вторая доза) с интервалом 6 часов, на 2-е и 3-е сутки - по 5мг/кг. Всего на курс 25мг/кг основания. Имеются отдельные сообщения о резистентности штаммов P./vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и в Вануату. В этих случаях лечение следует проводить хинином, мефлохином или фансидаром.
Хинин сульфат назначается в дозе 10мг/кг с последующим приемом препарата в той же дозе через 8 часов, далее по 10мг/кг один раз в сутки в течение 7-10 дней. Если прием хинина per os невозможен(например при многократной рвоте), первая доза хинина назначается внутривенно. Если внутривенное введение также невозможно, проводят внутримышечные инъекции хинина с соблюдением мер предосторожности в связи с риском развития абсцессов.
Мефлохин назначается однократно взрослым в дозе 15мг/кг основания, детям - в меньших дозах. Мефлохин не должен назначаться ранее чем через 12 часов после последней дозы хинина. Таблетки мефлохина рекомендуется запивать большим количеством жидкости. Женщины детородного возраста должны воздерживаться от беременности, используя надежные противозачаточные средства в течение всего времени приема препарата, а также в течение 2 месяцев после приема его последней дозы.
Фансидар (в 1 таблетке содержится 25 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина) принимают однократно: взрослые - 3 таблетки, дети 8-14 лет - 1-2 таблетки, 4-8 лет - 1 таблетку, от 6 недель до 4 лет - 1/4 таблетки. Фансидар обладает и гамонтотропным эффектом, т.е. воздействует на половые клетки малярийного плазмодия, циркулирующие в крови.
Чтобы полностью вылечить (предупреждение отдаленных рецидивов) от малярии, вызванной P.vivax или P.ovale, по окончании курса гематоцидных препаратов применяют тканевой шизонтоцид - примахин.
Препарат назначают в течение 14 дней в дозе 0.25 мг/кг основания в сутки. Штаммы P.vivax, резистентные к примахину, встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях можно рекомендовать принимать примахин в дозе 0.25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. Прием примахина может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза у пациентов с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов.
Таким больным при необходимости можно назначать альтернативную схему лечения примахином: 0.75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. Примахин также обладает гамонтотропным эффектом.
При обнаружении у больного P.falciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин, фансидар и галофантрин.
Галофантрин назначается 3 раза в день с интервалом 6 ч в дозе 8мг/кг на прием; курс лечения - одни сутки. При отсутствии мефлохина и галофантрина, наличии противопоказаний к ним или выявленной резистентности назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин).
Тетрациклин назначают сначала в дозе 1.5 мг/кг, через 6 часов 5 мг/кг, далее в течение 7 суток по 1.5 мг/кг в сутки. Доксициклин назначается по 1.5 мг/кг однократно в течение 7 суток. Лечение хинином в таблетках проводится по той же схеме, которая описана выше.
При лечении тропической малярии со «злокачественным течением» (тяжелое течение с развитием осложнений) применяют хинин в виде внутривенных медленных (в течение 4 часов) капельных вливаний. В этих случаях рекомендуется начинать лечение с дозы хинина 20 мг на 1 кг массы тела, в дальнейшем использовать дозу 10 мг/кг. В качестве вводимой жидкости применяют 5% раствор глюкозы. Интервал между внутривенными капельными вливаниями хинина - 8 часов.
Суточная доза хинина не должна превышать 30 мг/кг. Такая терапия проводится до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на его пероральное введение. Если у больного развивается острая почечная недостаточность, суточная доза хинина уменьшается до 10 мг/кг, ввиду кумуляции препарата.
В качестве альтернативного метода лечения этой формы тропической малярии, прежде всего, в районах, где отмечается резистентность к хинину (в частности, в некоторых районах Юго-Восточной Азии), можно использовать производные артемизинина для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения, назначаемые в течение 7 дней (по 25 мг/кг в первый день и 12.5 мг/кг - в последующие дни) в комбинации с одной дозой мефлохина.
Больные со злокачественным течением тропической малярии должны быть экстренно госпитализированы в специализированное отделение, имеющее оборудование для гемодиализа. Лечение осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам.
Кроме того, это заболевание может передаваться от матери к плоду, при переливании заражённой крови и через контакт с кровью инфицированного человека (например, при повторном использовании шприцов наркоманами). Малярия распространена в тропических районах, особенно в сельской местности. В некоторых странах она достигла уровня эпидемии, хотя в городах эта проблема стоит менее остро.
Причины
Симптомы малярии
Заболевание течет циклически. Приступ малярии обычно длится 6-10 ч и проявляется резким повышением температуры до высоких цифр и последовательной сменой периодов озноба с дрожью, жара и пота. Окончание приступа характеризуется снижением температуры до нормальных или субнормальных цифр и усиленным потоотделением, продолжающимся 2- 5 ч. Затем наступает глубокий сон. Приступ обычно сопровождается головной и мышечной болью, усталостью, слабостью, тошнотой и . В некоторых случаях может быть желтуха (желтушность кожи и иктеричность склер), кома.
Цикл повторяется каждые 48 или 72 часа.
Осложнения
Кроме весьма неприятных симптомов самого заболевания, малярия очень опасна своими осложнениями:
Анемия
- поражение печени, которое может проявляться желтушностью кожи.
- поражение лёгких с сильным кашлем с кровавой мокротой.
- недостаточность.
- повреждение мозга, сопровождающееся судорогами, расстройством сознания, параличом или комой.
- гемоглобинурийная лихорадка, характеризующаяся массовым разрушением эритроцитов и приводящая к острой форме желтухи, выведению гемоглобина с мочой, и почечной недостаточности.
Что можете сделать вы
Если вы посещали районы, характерные для малярии или недавно вам проводили переливание крови, а симптомы начавшегося заболевания схожи с описанными выше, вам необходимо обратиться к врачу.
Что может сделать врач
Профилактика малярии
Избегайте поездок в малярийные районы. Если вы все же отправляетесь в район эпидемии, расспросите врача или фармацевта о возможных способах профилактики. Существуют специальные противомалярийные препараты. Курс начинают за 1-2 недели до поездки, продолжают прием в течение всего пребывания в зоне эпидемии и еще четырёх недель по возвращении.
Кроме того, необходимо защитить себя от укусов комаров. Для этого используйте репелленты и москитные сетки.
Малярия является одной из наиболее опасных болезней человека. Малярийные плазмодии передаются человеку через укусы инфицированных комаров рода анофелес. Plasmodium vivax являются причиной трехдневной малярии, Plasmodium malariae — четырехдневной малярии, Plasmodium ovale — малярии, подобной трехдневной, Plasmodium falciparum — тропической малярии. Каждая форма заболевания имеет свои особенности, но такие симптомы малярии, как приступы лихорадки, анемия и гепатоспленомегалия являются общими для всех.
Жизненный цикл развития малярийного плазмодия слагается из 2-х стадий, протекающих в теле комара и организме человека. В организме человека клинические проявления заболевания связаны только с эритроцитарной шизогонией. Малярия является полициклической инфекцией. В течении заболевания выделяют инкубационный период (первичный и вторичный), период первичных острых проявлений, вторичный латентный и период рецидивов. Если заражение произошло естественным путем (через ), говорят о спорозоитной инфекции. Если заболевание развилось при введении в организм человека крови донора, содержащей плазмодии или в результате прививки, говорят о шизонтной малярии.
Рис. 1. Малярийный комар — переносчик малярийных плазмодиев.
Рис. 2. Малярийные плазмодии — причина малярии.
Инкубационный период
При укусе комара спорозоиты проникают в кровь, где свободно передвигаются в течение 10 — 30 минут, а далее оседают в гепатоцитах (клетках печени). Часть спорозоитов Pl. ovale и Pl. vivax впадают в спячку, другая их часть и Pl. falciparum и Pl. malariaе немедленно начинают печеночную (экзоэритроцитарную) шизогонию, в процессе которой из 1 спорозоита образуется от 10 до 50 тысяч печеночных мерозоитов. Разрушив печеночные клетки, мерозоиты выходят в кровь. Весь процесс длится от 1 до 6 недель. На этом заканчивается инкубационный период малярии и начинается период эритроцитарной шизогонии — период клинических проявлений.
Для разных видов возбудителей своя длительность инкубационного периода малярии:
- При Plasmodium vivax короткий инкубационный период составляет 10 — 21 день, длительная инкубация — 8 — 14 месяцев.
- При Plasmodium malariae — 25 — 42 дня (в некоторых случаях более).
- При Plasmodium falciparum — 7 — 16 дней.
- При Plasmodium ovale — от 11 до 16 суток.
Длительность инкубационного периода малярии увеличивается при неадекватной химиотерапии.
Перед приступом малярии в конце инкубационного периода при Plasmodium vivax и Plasmodium falciparum регистрируется продромальный период: появляются симптомы интоксикации и астении, головная, мышечные и суставные боли, общая слабость, разбитость, познабливание.
Рис. 3. Малярия распространена в более чем в 100 странах Африки, Азии и Южной Америки.
Признаки и симптомы малярии в период лихорадочного приступа
Патогенез лихорадки при малярии
Находясь в эритроцитах, плазмодии усваивают гемоглобин, но не полностью. Его остатки превращаются в зерна пигмента темно-бурой окраски, накапливающиеся в цитоплазме молодых шизонтов.
При разрыве эритроцита вместе с мерозоитами в кровь проникают чужеродные белки, гемоглобин, малярийный пигмент, соли калия, остатки эритроцитов. Они являются чужеродными для организма. Воздействуя на центр терморегуляции, эти вещества вызывают пирогенную реакцию.
Малярия в большем числе случаев протекает с характерными лихорадочными приступами. Редко заболевание протекает с постоянной лихорадкой продолжительностью от 6 до 8 суток и лишь потом появляются лихорадочные пароксизмы.
Рис. 4. Ежегодно регистрируется до 30 тыс. случаев «завозной» малярии, 3 тыс. из которых заканчиваются летальным исходом. В 2016 году в РФ было зарегистрировано 100 случаев заболевания «завозной» малярии.
Развитие приступа лихорадки
- В начальный период пароксизма лихорадки у больного появляется озноб длительностью от 30 минут до 2 — 3 часов, часто сильный, кожные покровы и слизистые оболочки приобретают бледную окраску, появляется гусиная кожа. Больной мерзнет и укутывается одеялом с головой.
Рис. 5. Подъем температуры при инфекционных заболеваниях всегда сопровождается ознобом.
- Лихорадочный приступ чаще возникает около 11 часов утра. Температура тела повышается до 40°С и более, быстро, возникает тошнота, рвота и головокружение. При тяжелом течении малярии возникают судороги, бред и помрачение сознания. Больной возбужден, кожные покровы гиперемированы, горячие и сухие на ощупь, на губах часто появляются герпесные высыпания. Язык обложен буроватым налетом. Отмечается тахикардия, одышка и задержка мочеиспускания, падает артериальное давление. Больному становиться жарко. Его мучает жажда.
Рис. 6. Приступ малярии у женщины (Индия).
- Спустя 6 — 8 часов, а при тропической малярии к концу первых суток, температура тела снижается. У больного появляется профузное потоотделение. Постепенно исчезают симптомы интоксикации. Больной успокаивается и засыпает. По истечении полусуток состояние больного становится удовлетворительным.
Рис. 7. Снижение температуры сопровождается профузным потоотделением.
- Повторные приступы лихорадки возникают через 2 суток при 3-х дневной, овале и тропической малярии или через 3 суток при 4-х дневной малярии.
- Вторичный латентный период наступает после 10 — 12 приступов лихорадки.
- При неадекватном лечении спустя недели (иногда месяцы) возникают ближние (до 3 месяцев) или отдаленные (6 — 9 месяцев) рецидивы.
После нескольких приступов у больных увеличиваются печень и селезенка, развивается анемия, страдает сердечно-сосудистая и нервная системы, появляются симптомы нефрита, страдает кроветворение. После прекращения лихорадочных приступов анемия и гепатоспленомегалия сохраняются довольно продолжительное время.
Рис. 8. Температурная кривая при малярии.
Признаки и симптомы малярии при поражении внутренних органов
Причины поражения внутренних органов
При недостаточном лечении в различных органах больного малярией обнаруживаются патологические изменения, причиной которых являются:
- циркулирующие в крови патологические субстанции, приводящие к гиперплазии лимфоидных и ретикулоэндотелиальных элементов селезенки и печени,
- сенсибилизация организма чужеродными белками, часто сопровождающаяся аутоиммунопатологическими реакциями гиперэргического типа,
- распад эритроцитов, приводящий к поражению внутренних органов, развитию анемии и тромбоцитопении, нарушению кровообращения в капиллярах и развитию внутрисосудистого тромбообразования,
- нарушение водно-электролитный баланса.
Плазмодии, пребывая в эритроцитах, поглощают гемоглобин, но усваивают его не полностью. В результате этого его остатки постепенно накапливаются в цитоплазме молодых шизонтов. При образовании мерозоитов пигмент попадает в кровь и далее захватывается макрофагами печени, лимфатических узлов, селезенки и костного мозга, которые приобретают характерную дымчатую или бурую окраску. При длительном течении пигмент в межуточной ткани образует массивные скопления. Его переработка и утилизация проходят медленно. Специфическая окраска внутренних органов сохраняется длительное время после излечения.
Циркулирующие в крови чужеродные вещества раздражают ретикулярные клетки селезенки, печени, вызывают их гиперплазию, а при длительном течении - разрастание соединительной ткани. Усиленное кровенаполнение этих органов приводит к их увеличению и болезненности.
Отсутствие аппетита, тошнота и чувство распирания в подложечной области, часто понос — основные признаки поражения печени при малярии. Постепенно начинают увеличиваться печень и селезенка. К 12-у дню появляется желтушность кожи и склер.
Печень и селезенка при малярии увеличены и плотные. Возможен разрыв селезенки при небольшой травме. Ее вес часто превышает 1 кг, иногда вес достигает 5 — 6 кг и более.
Рис. 10. Препарат печени, пораженный плазмодиями.
Рис. 11. Увеличение печени и селезенки у больных малярией.
Поражение костного мозга
Анемия при малярии
Распад эритроцитов в период эритроцитарной шизогонии, повышенный фагоцитоз и гемолиз, обусловленный образованием аутоантител — основные причины анемии при малярии. На степень анемии оказывает влияние вид плазмодия. Дефицит железа и фолиевой кислоты у жителей ряда развивающихся стран Африки усугубляет заболевание.
Гаметоциты плазмодиев 3-х дневной, 4-х дневной малярии и малярии овале развиваются в эритроцитах периферических капилляров в течение 2 — 3 дней и после созревания через несколько часов погибают, поэтому анемия при этих видах малярии нередко достигает значительной степени. Значительно замедляется регенерация крови при трехдневной малярии, так как плазмодии поселяются преимущественно в молодых эритроцитах — ретикулоцитах. К тому же Plasmodium vivax вызывают неэффективный эритропоэз костного мозга. Анемия при малярии усугубляется разрушением здоровых (неинфицированных) эритроцитов.
Степень анемии связана с размерами селезенки. Селезенка в организме человека является единственным органом фильтрации крови. Ее увеличение — отличительная черта малярийных инфекций. При повреждениях эритроцитов доброкачественного характера в селезенке запускается работа экстрамедуллярного кроветворения, компенсирующая потери.
Характерные изменения в крови при малярии появляются с 6 — 8 суток заболевания. А к 12-у дню регистрируется гипохромная анемия, значительная лейкопения, тромбоцитопения, значительно ускоряется СОЭ.
Рис. 12. Эритроциты при инфицировании Plasmodium vivax и Plasmodium ovale деформируются. При инфицировании Plasmodium malariae и Plasmodium falciparum форма и размеры эритроцитов не изменяется.
Рис. 13. Разрушение эритроцитов при выходе мерозоитов в кровь — одна из причин анемии при заболевании.
Признаки и симптомы малярии при поражении сердца
На работу сердца оказывают влияние токсические вещества и анемия. Расширение границ сердца влево, приглушенность тонов на верхушке и легкий систолический шум на верхушке — первые признаки поражения органа при малярии. Длительное течение малярии негативно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. У больного начинают появляться отеки на стопах и голенях.
Признаки и симптомы малярии при поражении нервной системы
При малярии поражается вегетативная нервная система. Раздражительность, головная боль, быстрая утомляемость — основные симптомы малярии при поражении нервной системы у длительно болеющих.
Рис. 14. Поражение головного мозга при малярии. В ткани мозга видны множественные кровоизлияния.
Рецидивы малярии
Причиной ранних рецидивов, возникающих в течение первых 3-х месяцев после предполагаемого выздоровления, являются сохранившиеся шизонты, которые при ослаблении иммунитета вновь активно размножаются.
Течение рецидивов обычно доброкачественное. Общетоксический синдром выражен умеренно. Малярийные пароксизмы протекают ритмично. Анемия, увеличенная селезенка и печень являются основными признаками рецидивной малярии.
Длительность заболевания, вызванного Plasmodium vivax, длится 1,5 — 3 года, Plasmodium ovale — от 1 до 4-х лет.
Рис. 15. Дети, больные малярией.
Осложнения малярии
При малярии возникают осложнения, тесным образом связанные с патогенезом заболевания. К ним относятся анемия в тяжелой форме, стойкое увеличение селезенки и ее цирроз, цирроз и меланоз печени, нефрозонефрит, энцефалопатия с развитием психических нарушений и гемоглобинурийная лихорадка.
При остром диффузном нефрозонефрите у больных появляются отеки, белок и эритроциты в моче, в ряде случаев развивается артериальная гипертония. Симптомы которые под воздействием адекватного лечения и диеты.
При малярийном гепатите появляется желтушность склер и кожи, увеличивается печень, при пальпации отмечается ее болезненность, нарастает билирубин в крови, извращаются функциональные печеночные пробы.
Возможен разрыв селезенки при небольшой травме.
Гемоглобинурийная лихорадка является тяжелейшим осложнением тропической малярии, редко встречается при других видах заболевания. При заболевании развивается острый гемолиз эритроцитов, наводнение гемоглобином крови и выделение его с мочой, что происходит под воздействием лекарственного препарата хинина. У больного появляется желтушная окраска склер и кожи, увеличивается печень и селезенка.
Острый отек легких развивается при тропической малярии. Пусковым механизмом служит повышение проницаемости сосудов в результате воздействия токсинов. Проблема усугубляется повышенным введением жидкости в организм больного.
Гипогликемия развивается в основном при тропической малярии. Ее причиной является нарушение глюкогенеза в печени, увеличение потребления глюкозы плазмодиями и стимуляция секреции инсулина поджелудочной железой. При заболевании в тканях больного скапливается большое количество молочной кислоты. Развившийся ацидоз часто является причиной летального исхода.
Своевременное выявление и адекватное лечение малярии всегда заканчивается выздоровлением. При позднем выявлении и неадекватном лечении тропическая малярия всегда заканчивается смертельным исходом. Три остальных вида малярии являются доброкачественными инфекциями.
Рис. 17. Желтушность склер и кожных покровов говорит о поражении печени
Малярия у беременных
Малярия неблагоприятно влияет на течение беременности и ее исход. Она может стать причиной аборта, выкидыша и преждевременных родов. Часто отмечается задержка развития плода и его гибель. Нередко малярия является причиной эклампсии беременных и летального исхода. Беременные, проживающие в эндемических по малярии очагах, являются наиболее угрожаемым контингентом. Поздняя диагностика и неадекватное лечение быстро приводят к развитию «злокачественной малярии». Особенно опасно у беременных развитие гипогликемии, которое часто является причиной летального исхода.
Рис. 18. Плацента, зараженная малярийными плазмоидами.
Малярия у детей
Наиболее уязвимым является возраст детей от 6 месяцев до 4 — 5 лет. Особенно опасна малярия для детей младшего возраста.
В эндемичных по малярии регионах, заболевание у детей является одной из причин высокой смертности. У детей до 6-и месяцев жизни, рожденных от иммунных матерей, малярия не развивается.
Виды малярии у детей
Малярия у детей бывает врожденная и приобретенная.
Малярия у детей часто приобретает молниеносное течение. В течение нескольких дней может развиться тяжелая анемия и церебральная форма заболевания. Малярия у детей часто протекает своеобразно:
- кожные покровы бледные, часто с землистым оттенком, желтушность и восковидность держатся, несмотря на лечение, долгое время;
- часто отсутствуют малярийные пароксизмы (приступы лихорадки);
- такие симптомы, как судороги, понос, срыгивание, рвота и боли в животе выходят на первый план;
- при приступах малярии часто вначале отсутствуют ознобы, а в конце приступа лихорадки нередко отсутствует потение;
- на коже часто появляется сыпь в виде геморрагий и пятнистых элементов;
- анемия нарастает быстро;
- при врожденной малярии селезенка увеличена значительно, печень — в меньшей степени.
Симптомы малярии у детей старшего возраста
У детей старшего возраста заболевание протекает, как у взрослых. В межприступный период состояние детей остается удовлетворительным. Молниеносная форма трехдневной малярии встречается редко, крайне редко встречается малярийная кома.
Дифференциальная диагностика
Малярию у детей следует отличать от гемолитической болезни новорожденных, сепсиса, септического эндокардита, милиарного туберкулеза, пиелонефрита, гемолитической анемии, сыпного тифа, бруцеллеза, пищевого отравления, лейшманиоза у детей, проживающих в тропиках.
Рис. 19. До 90% случаев малярии и смертей от нее приходится на страны Африканского континента.
Рис. 20. Около 1 млн. детей ежегодно умирает от малярии.