Исследование почек. Синдром мальабсорбции Мочеточниковые точки
При исследовании мочеполовой системы вначале осматривают поясничную область, затем пальпируют почки, проводят проникающую пальпацию
почечных и мочеточниковых болевых точек, поколачивание по области почек и аускультацню почечных артерий. После этого исследуют мочевой
пузырь (при его увеличении) и наружные половые органы (у мужчин).
Локальный рост волос на пояснице обычно указывает на наличие врожденного незаращения дужки поясничного или крестцового позвонка (spina bifida), которое может сочетаться с аномалией развития мочеполовой системы. При заболеваниях почек больные для облегчения болей иногда изгибают туловище в сторону поражения, в то время как при остром радикулите - в противоположную сторону.
Почки расположены в забрюшинном пространстве и прилегают к задней брюшной стенке с обеих сторон от позвоночника на уровне ХI-ХП
грудных и I-II поясничных позвонков. При этом XII ребро проходит примерно по середине почки. Обе почки обладают умеренной дыхательной
подвижностью.
Oбычно проводится в положении больного лежа на спине. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника. Используют метод глубокой бимануальной пальпации. Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились у реберной дуги. Ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном направлении под правую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра. Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания.
На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки (рис. 67).
При значительном опущении почки (нефроптоз) нижний полюс ее или вся почка прощупываются уже на этом этапе пальпации. В случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, но почка не обнаружена, больного просят сделать глубокий вдох "животом", не напрягая мышц брюшного пресса. При этом, если почка доступна для пальпации, она, смещаясь вниз, достигает пальцев правой руки и проходит под ними.
Врач, ощутив соприкосновение с почкой, слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке, на которую одновременно оказывает давление снизу левой рукой, затем, скользя вниз по поверхности почки, производит ее ощупывание. Пальпацию необходимо проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и не вызвать у больного чувство дурноты.
Нащупав почку, определяют ее форму, размеры, консистентщю, характер поверхности и наличие болезненности. Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук, что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень смещаемости в разных направлениях. При этом можно выявить также симптом "баллотирования": легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь левой руки, лежащей на пояснице, и, наоборот, толчок пальцами левой руки по почке сзади ощущается ладонью правой руки спереди.
При пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк живота, а левую ладонь продвигают дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра (рис. 68). Пальпацию проводят так же, как уже было описано.
В норме почки, как правило, не пальпируются. Они становятся доступными для пальпации, главным образом, при нефроптозе, патологической подвижности ("блуждающая почка") или при увеличении размеров органа не менее чем в полтора-два раз. Однако у астеников иногда удается нащупать нижний полюс правой почки, которая в норме расположена ниже левой почки. Нефроптоз, как и "блуждающая почка", может быть одно- или двусторонним. Почки при этом лучше всего пальпируются в положении больного стоя со слегка наклоненным вперед туловищем.
Врач проводит пальпацию, сидя на стуле перед больным (рис. 69). Методика пальпации такая же, как при исследовании в положении лежа на спине. Если почки не изменены, они округлой бобовидной формы, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, безболезненны.
Увеличение размеров одной из почек чаще всего вызвано ее опухолевым поражением или водянкой (гидронефроз). При раке почки (гипернефрома) поверхность ее бугристая, консистенция повышенной плотности, тогда как при гидронефрозе почка с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, иногда флюктуирует при пальпации.
Причиной увеличения одновременно обеих почек обычно является их кистозное перерождение (поликистоз почек). В этом случае при пальпации почек определяется неровность их поверхности и мягкоэластическая консистенция. В ряде случаев возникает необходимость отличить выраженное увеличение левой почки от спленомегалии . При этом следует учитывать, что для почки характерно более глубокое и медиальное расположение, она имеет специфическую бобовидную форму с выемкой по середине внутреннего края, легко смещается вверх и способна баллотировать при пальпации. Кроме того, перкуторно над почкой определяется тимпанит, т. к. она лежит забрюшинно и прикрыта кишкой. В отличие от селезенки, увеличенную почку легче пальпировать при вертикальном положении больного.
При асците, выраженном ожирении и метеоризме часто бывает трудно проникнуть пальпирующей рукой в глубину брюшной полости для ощупывания почек. В этих случаях можно применить метод баллотирующей пальпации .
Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Исходное положение рук врача такое же, как при глубокой пальпации почек. Пальцами правой руки он совершает быстрые толчкообразные движения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз. Можно также использовать толчкообразные движения пальцев левой руки по поясничной области в направлении пальпирующей правой руки. Значительно увеличенную или опущенную и подвижную почку таким способом иногда удается приблизить к передней брюшной стенке и прощупать.
Применяется с целью выявления болезненности в проекции обеих почек и мочеточников. Болевые точки спереди прощупывают в положении больного лежа на спине.
Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в симметричных точках. Вначале пальпируют почечные точки, расположенные непосредственно подреберными дугами у переднего конца X ребра, а затем верхние и нижние мочеточниковые точки, которые находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота, соответственно, с пупочной и гребешковой линиями (рис. 70а).
Задние почечные точки прощупывают в положении больного сидя. При этом поочередно сильно надавливают пальцем в симметричных точках, лежащих в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинных мышц спины (рис. 70б).
Болезненность при пальпации почечных и мочеточниковьгх точек обычно свидетельствует о наличии патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.
Проводят поочередно с обеих сторон также с целью выявления болезненности в проекции почек.
Исследование проводят в положении больного стоя или сидя. Врач встает позади больного, кладет ладонь левой руки в продольном направлении на поясницу в области XII ребра и наносит по ее тыльной поверхности короткие отрывистые, но не очень сильные, удары ульнарным краем правой кисти (рис. 71).
Возникновение при этом болезненности наблюдается у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, паранефритом. Однако данный симптом неспецифичен, поскольку нередко отмечается также при поясничном миозите и радикулите.
Имеет важное значение для диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии. Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II поясничных позвонков. Артерии выслушивают спереди и сзади поочередно с обеих сторон. При аускультации почечных артерий спереди больной лежит на спине. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего больного просят сделать вдох, затем полный выдох и задержать дыхание. Плавно надавливая на брюшную стенку стетоскопом, погружают его в глубь живота и проводят выслушивание.
Аускультацию почечных артерий сзади проводят в положении больного сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной области непосредственно под XII ребром вблизи его свободного края. Выявление в указанных точках систолического шума свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии.
Мочевой пузырь |
Расположен в полости малого таза, поэтому становится доступным для исследования только при резко выраженном его переполнении вследствие задержки мочи. В этом случае при положении больного лежа на спине в надлобковой области визуально определяется выбухание передней брюшной стенки, а при пальпации - округлое, эластическое, флюктуирующее образование, над которым при перкуссии отмечается тупой звук.
Методика пальпации мочевого пузыря аналогична методике пальпации толстой кишки: ладонь кладут продольно в надлобковой области в месте выбухания передней брюшной стенки. При этом пальцы должны быть направлены в сторону пупка. Кожную складку смещают перед пальцами и на выдохе производят ощупывание (рис. 72).
При перкуссии палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на уровне пупка так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на передней срединной линии и была перпендикулярна ей. Применяя тихие перкуторные удары, перкуссию ведут по этой линии в направлении лобка (рис. 73). На границе переполненного мочевого пузыря тимпанический звук переходит в тупой. При перемене положения больного верхняя граница тупости над мочевым пузырем не изменяется.
Чтобы у женщин отличить мочевой пузырь от увеличенной матки (беременность, опухоль), необходимо выпустить мочу и повторно провести пальпацию и перкуссию.
У мужчин вначале исследуют визуально, определяя форму и размеры полового членаи мошонки, состояние их кожных покровов. Мошонку осматривают при горизонтальном и вертикальном положении больного. Проверяют возможность раскрытия препуциального мешка, осматривают головку полового члена, наружное отверстие мочеиспускательного канала и слизистую оболочку крайней плоти.
После этого пальпируют кавернозные тела полового члена и мочеиспускательный канал, определяя их консистенцию и наличие болезненности. Завершают исследование пальпацией содержимого мошонки. В частности, определяют размеры, форму, характер поверхности и консистенцию яичек, после чего ощупывают придатки яичек и семенные канатики. Важно также сопоставить соответствие степени развития наружных половых органов и возраста больного.
Значительное уплотнение кавернозных тел полового члена, а иногда и искривление его формы (болезнь Пейрони) может быть проявлением системного склерозирующего процесса. Стойкая болезненная эрекция полового члена, не связанная с половым влечением (приапизм), иногда наблюдается при поражениях головного и спинного мозга, лейкозах, некоторых отравлениях и инфекциях.
В ряде случаев не удается раскрыть препуциальный мешок и обнажить головку полового члена вследствие врожденного или рубцового сужения крайней плоти (фимоз). Однако необходимо помнить, что именно в этом отделе полового члена наиболее часто локализуются различные патологические изменения, в том числе сифилитического, туберкулезного и опухолевого происхождения.
Слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры свидетельствуют об уретрите, а серозно-кровянистые выделения в сочетании с пальпаторно выявляемым уплотнением по ходу уретры чаще всего наблюдаются при раке мочеиспускательного канала. При наличии у больного опухоли почки иногда выявляется значительное расширение вен мошонки на соответствующей стороне.
Увеличение размеров полового члена и мошонки в объеме вследствие отека кожи, нередко бывает при развитии анасарки у больных нефритом и застойной сердечной недостаточностью. В этом случае отечная кожа становится прозрачной, студенистой на ощупь. Водянка оболочек яичек (гидроцеле), как правило, также сопровождается увеличением объема мошонки. Кожа ее, однако, не изменена, мошонка при ощупывании имеет мягкоэластическую консистенцию, флюктуирует, яички и их придатки не прощупываются. Гидроцеле чаще всего вызвано воспалением или опухолью яичек и их придатков.
При травмах и геморрагических диатезах может возникать кровоизлияние в полость оболочек яичек (гематоцеле), что сопровождается увеличением объема мошонки и появлением красновато-синюшной окраски ее. При пахово-мошоночной грыже, варикозном расширении вен семенного канатика либо водянке его оболочек (фуникулоцеле) отмечается ограниченная мягкоэластическая припухлость в верхней части соответствующей половины мошонки. Для выяснения причины появления такой припухлости осматривают мошонку и пальпируют паховый канал при различных положениях больного.
При воспалительном поражении яичек (орхит) наблюдаются увеличение их размеров и выраженная пальпаторная болезненность, однако поверхность яичек остается гладкой. Орхит может быть одно- или двусторонним.
Увеличение, значительное уплотнение и бугристость поверхности одного из яичек характерны для опухолевого его поражения. Опухоли яичка, как правило, бывают злокачественными (семинома) и отличаются ранним метастазированием. Увеличение размеров придатков яичек также может быть вызвано воспалительным процессом (эпидидимит) либо, реже, опухолевым поражением. Эпидидимит обычно сопровождается выраженной болью, отеком оболочек яичек и гиперемией кожи мошонки. В случае, если увеличение придатка яичка обусловлено развитием кисты, пальпируется округлое образования мягкоэластической консистенции, при этом яичко и сам придаток хорошо дифференцируются.
Возникновение в мошонке массивных плотных бугристых инфильтратов с образованием гнойных свищей обычно вызвано туберкулезным или грибковым (актиномикоз) поражением. У некоторых больных можно отметить отсутствие в мошонке одного или обоих яичек (крипторхизм). В этом случае следует искать яичко в паховом канале при вертикальном и горизонтальном положении больного.
Общее недоразвитие наружных половых органов (гипогенитализм) указывает на нарушение полового созревания и может наблюдаться при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, нарушении инкреторной функции яичек, некоторых генетических дефектах развития (синдром Клайнфелтера). Гипогенитализм часто сочетается с женским типом телосложения и оволосения, наличием гинекомастии и тонкого голоса.
Несоответствующее возрасту преждевременное половое развитие у детей и подростков обычно вызвано опухолевым поражением шишковидной железы (эпифиза), яичек или надпочечников.
Специальное исследование половых органов проводят уролог и дерматовенеролог, а при выявлении грыжи показан осмотр хирурга. У женщин
половые органы исследует гинеколог.
Заболевания мочеточников
При заболеваниях мочеточников боли по ходу их, кроме случаев почечной колики, возникают при камнях мочеточников, туберкулезе, эмпиеме культи мочеточника. Боли при заболевании мочеточника локализуются по его проекции. Для определения локализации болей соответственно ходу мочеточника следует производить пальпацию в определенных точках.
Верхние мочеточниковые точки располагаются на три пальца слева и справа от пупка; средние мочеточниковые точки находятся на месте перекреста горизонтали, соединяющей обе передне-верхние ости подвздошных костей с вертикальными линиями, проходящими на границе внутренней и средней третей пупартовой связки; нижние мочеточниковые точки доступны пальпации при вагинальном или ректальном исследовании. В случае изменений юкставезикального отдела мочеточника таким путем можно прощупать болезненный тяж или конкремент.
Симптомы. Боли в животе, обусловленные заболеваниями мочеточников, иррадиируют в мочевой пузырь и половые органы и в большинстве случаев им сопутствует дизурия. Последняя при заболеваниях мочеточников связана либо с одновременным поражением мочевого пузыря, либо с рефлекторными воздействиями (камень в нижнем отделе мочеточника).
Нужно помнить, что боли по ходу мочеточника иногда возникают при заболеваниях почек и мочевого пузыря (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и таким образом могут быть не связаны с поражением собственно мочеточника.
«Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи», Е.И. Чазова
Острый живот в гинекологической практике может быть обусловлен нарушенной внематочной беременностью, кровотечением из яичника (апоплексия яичника), перекрутом ножки кистомы яичника или субсерозного миоматозного узла, разрывом пиосальпинкса или пиоовара, острым воспалительным процессом в придатках матки, пельвиоперитонитом или перитонитом. Боль может возникать внезапно при нарушении трубной беременности или разрыве яичникового образования, нарастать постепенно при воспалении придатков или…
Наблюдается в любом возрасте (от первых месяцев жизни до старости), однако основная масса случаев заболеваний приходится на возраст от 2 до 12 лет. У девочек он встречается в несколько раз чаще, чем у мальчиков, но в грудном возрасте одинаково часто поражает оба пола. У девочек входными воротами инфекции обычно оказываются половые пути (в детском возрасте…
Помимо характерных симптомов (беспокойное поведение, иррадиация болей в наружные половые органы, наличие дизурии) и типичного анамнеза, у больного отмечаются боли в реберно-позвоночном углу, положительный симптом Пастернацкого, боли в подреберье при бимануальной пальпации и изменения со стороны мочи (гематурия, пиурия). Печеночная колика. Боли локализуются в правом подреберье и в подложечной области и затем распространяются по всему…
Наиболее трудно распознаваемая форма острого парапроктита и в тоже время наиболее тяжелая. Встречается относительно редко. Чаще всего пельвио-ректальный гнойник возникает вследствие прорыва гноя кверху при ишио-ректальном парапроктите, но возможно и первичное его развитие. Пельвио-ректальный парапроктит характеризуется выраженными общими признаками острого гнойного заболевания и болью или чувством тяжести в тазу, а также ощущением давления на прямую…
Наблюдаются при поражении периферических нервов, пояснично-крестцовых корешков или симпатических ганглиев и зрительных бугров. Поражение седалищного нерва (ишиас) возникает при поражении пояснично-крестцовых корешков или седалищного нерва. Наблюдается при поясничном остеохондрозе, реже — при инфекциях, простудах, травмах. Заболевание характеризуется интенсивными болями по задней поверхности всей ноги или только бедра. Больные ощущают «болезненный шнур». Боли могут носить стреляющий…
Желчный пузырь в норме не доступен для пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. О патологии желчного пузыря могут свидетельствовать ряд симптомов.
Симптом Кера (рис. 9-12) - появление резкой болезненности в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря).
Симптом Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции желчного пузыря, что заставляет больного прервать вдох).
Симптом Ортнера (рис. 9-13) - боль в правом подреберье при поколачивании краем с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам).
Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва. Выявляют путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц (на странице 275 есть фото симптомов).
Пальпация- проекция поджелудочной железы.
Поджелудочную железу удается пальпировать очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецирована в зоне Шоффара-Риве, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, один из катетов - срединная линия, а гипотенуза представляет внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецирована в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края реберной дуги (рис. 9-8, 9-9).
Пальпация-мочеточниковые точки.
Почки (чаще правую) можно прощупать у детей первых 2 лет жизни(особенно при пониженном питании) вследствие относительно больших размеров и низкого расположения. У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются. Обнаружение почек при пальпации у детей старшего возраста свидетельствует об их увеличении или смещении. Увеличенные почки могут прощупываться при гидронефрозе, опухоли, викарной гипертрофии единственной почки. Иногда удается выявить опущение почки (нефроптоз), дистопированную почку. При отсутствии патологии почек их можно прощупать при аномалиях развития мышц брюшной стенки. Болезненные ощущения при пальпации почек возникают при пиелонефрите, паранефрите.
Пальпацию мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Мочевой пузырь как эластичное, флюктуирующее образование, верхний полюс которого иногда достигает пупка, пальпируется при острой и хронической задержке мочеиспускания. В норме наполненный мочевой пузырь можно прощупать у детей грудного возраста.
Пальпация селезенки.
Пальпацию селезенки проводят в положении больного на спине и на правом боку. Слегка согнутые пальцы пра вой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе селезенка больного (если она увеличена) выходит из под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме пальпировать селезенку не удается, поскольку ее передний край не доходит до края реберной дуги приблизительно на 3-4 см. Селезенку можно прощупать при ее увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезенки оценивают ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность,болезненность.
Пальпация лимфоузлов.
Затылочные лимфатические узлы. Руки располагают плашмя на затылочных буграх, ощупывают поверхность затылочной кости. У здоровых детей пальпируются не всегда.
Околоушные лимфатические узлы. Ощупывают область сосцевидногоотростка, область кпереди от мочки уха и наружного слухового прохода. У здоровых детей не пальпируются.
Подчелюстные лимфатические узлы. Голову ребенка несколько наклоняют вниз. Обычно эти лимфатические узлы пальпируются хорошо и поразмерам не более горошины.
Подбородочные лимфатические узлы пальпируют по средней линии подбородочной области.
Переднешейные лимфатические узлы пальпируют перемещением пальцев по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике.
Заднешейные лимфатические узлы пальпируют по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижнем шейном треугольнике.
Надключичные лимфатические узлы пальпируют в надключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.
Подключичные лимфатические узлы пальпируют в подключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.
Подмышечные лимфатические узлы. Ребенка просят развести руки в стороны. Исследующий вводит пальцы глубоко в подмышечные впадины и просит опустить руки вниз. Эта группа лимфатических узлов обычно пальпируется.
Торакальные лимфатические узлы прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы. В норме они не пальпируются.
Локтевые лимфатические узлы. Руку ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, прощупывают желобок двуглавой мышцы. Пальпируются не всегда.
Паховые лимфатические узлы пальпируют по ходу паховой связки.
Подколенные лимфатические узлы пальпируют в подколенных ямках, нога должна быть согнута в коленном суставе. В норме не пальпируются.
У здоровых детей обычно пальпируют не более трех групп лимфатических узлов. В норме не доступны пальпации следующие группы лимфатических узлов:
Подбородочные;
Надключичные;
Подключичные;
Торакальные;
Кубитальные;
text_fields
text_fields
arrow_upward
При заболеваниях мочеточников боль по ходу их, кроме случаев почечной колики (см. Боли в поясничной области), возникает при камнях мочеточников, туберкулезе, эмпиеме культи мочеточника. Боль при заболевании мочеточника локализуется по его проекции. Для определения локализации боли соответственно по ходу мочеточника следует производить пальпацию в определенных точках. Верхние мочеточниковые точки располагаются на три пальца слева и справа от пупка; средние мочеточниковые точки находятся на месте перекрестка горизонтали, соединяющей обе передневерхние ости подвздошных костей с вертикальными линиями, проходящими по границе внутренней и средней трети пупартовой связки; нижние мочеточниковые точки доступны пальпации при вагинальном или ректальном исследовании. В случае изменений юкставезикального отдела мочеточника таким путем можно прощупать болезненный тяж или конкремент.
Симптомы при заболеваниях мочеточников
text_fields
text_fields
arrow_upward
Боль в животе, обусловленная заболеваниями мочеточников, иррадиирует в мочевой пузырь и половые органы; в большинстве случаев им сопутствует дизурия, которая при заболеваниях мочеточников связана либо с одновременным поражением мочевого пузыря, либо с рефлекторными воздействиями (камень в нижнем отделе мочеточника). Боль по ходу мочеточника иногда возникает при заболеваниях почек и мочевого пузыря (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и, таким образом, может быть не связана с поражением собственно мочеточника.
Заболевания мочевого пузыря
text_fields
text_fields
arrow_upward
В значительном большинстве случаев боль в области мочевого пузыря носит отраженный характер и связана с заболеваниями почек, предстательной железы и уретры, поэтому если причина боли не может оыть объяснена непосредственным поражением мочевого пузыря, ее следует искать в возможном заболевании перечисленных органов. Боль в области мочевого пузыря может быть постоянной, не зависящей от акта мочеиспускания, или же периодической, возникающей в связи с мочеиспусканием. В последнем случае, если боль ощущается до начала мочеиспускания, то она обусловлена наполнением мочевого пузыря и растяжением его стенок. Боль может появляться во время мочеиспускания или, что бывает наиболее часто, в конце его.
Симптомы при Заболеваниях мочевого пузыря
text_fields
text_fields
arrow_upward
Боль, не зависящая от акта мочеиспускания, появляется при езде по плохой дороге, во время физической работы.
Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движении, характерна для камней мочевого пузыря и объясняется их перемещением в полости пузыря. Боль при камнях мочевого пузыря у мужчин, особенно у детей, иррадиирует в головку полового члена. Поэтому если ребенок жалуется на боль в головке полового члена при отсутствии местных изменений (баланопостит, фимоз), которые могли бы объяснить эту боль, его необходимо обследовать в стационаре для установления возможного наличия конкремента в мочевом пузыре. При камнях мочевого пузыря в моче обычно обнаруживают эритроциты и лейкоциты. При острой задержке мочи, которая может осложнить течение аденомы предстательной железы или стриктур уретры либо возникает в связи с застреванием конкремента в просвете уретры, боль в области мочевого пузыря носит острый, нестерпимый характер, больной мечется в постели и охотно соглашается на любые манипуляции, вплоть до операции, лишь бы снять боль. Обычно больной указывает, что не может помочиться, несмотря на настойчивые позывы. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь. Постоянная боль в области мочевого пузыря может быть вызвана инфильтрирующим ростом злокачественного новообразования. Эта боль резко усиливается при явлениях распада опухоли со вторичным циститом.
Боль в области мочевого пузыря при мочеиспускании характерна для различных форм цистита
. При диффузном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря боль возникает по мере накопления в нем мочи. Она усиливается в конце мочеиспускания и сразу же после него, а затем стихает до нового наполнения пузыря и появления нового позыра к мочеиспусканию. При тяжелых формах цистита это происходит чбрез короткие промежутки времени и боль принимает почти постоянный характер. В случаях шеечного цистита, когда воспалительный процесс ограничивается в основном областью выхода из мочевого пузыря, боль возникает в конце мочеиспускания и длится некоторое время после его окончания. Это объясняется судорожными сокращениями сфинктера мочевого пузыря, которые продолжаются и после выведения последней порции мочи из мочевого пузыря и травмируют воспаленную слизистую оболочку. Для цистита характерна триада симптомов: учащенное мочеиспускание, болезненность его, наличие гноя в моче.
Боль, связанная с мочеиспусканием, встречается и при цисталгии
. Субъективная симптоматика последней воспроизводит в значительной мере субъективную симптоматику цистита, но воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря либо полностью отсутствуют, либо ничтожны, отсутствует и пиурия. Тем не менее при цисталгии боль может быть весьма интенсивной. Диагноз цисталгии ставят на основании жалоб, типичных для цистита, при отсутствии пиурии и характерных для цистита изменений слизистой ооолочки мочевого пузыря, выявляется при цистоскопии.
Часто острая боль в области мочевого пузыря, сопровождающаяся нарушениями мочеиспускания, возникает при патологических процессах в женских половых органах. Это имеет место при аднекситах, пара — и периметритах, причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванные распространением инфекции из органов женской половой сферы.
Неотложная помощь
text_fields
text_fields
arrow_upward
Неотложная помощь при почечной колике
При почечной колике: тепло, ванна, обезболивающие средства (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 1% раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно, но-шпа — 0,04 г 4 раза в день внутрь), антиоиотики (пенициллин по 300000 ЕД 6 раз в день внутримышечно, стрептомицин по 250000 ЕД 2 раза в день внутримышечно, фурадонин по 0,1 г 3-4 раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день внутрь). Блокада семенного канатика или круглой связки по Лорину-Эпштейну (см. Врачебная техника).
Неотложная помощь при циститах и камнях мочевого пузыря
При циститах и камнях мочевого пузыря назначают антибактериальную терапию: фурадонин по 0,1 г 3 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день, метиленовый синий по 0,1 г 3 раза в день внутрь; спазмолитические средства: 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1°о раствора атропина подкожно; тепло на низ живота.
Госпитализация
Обязательной госпитализации подлежат больные с некупирующейся почечной коликой, острой задержкой мочи и геморрагическим циститом. В остальных случаях больные должны быть направлены к урологу.
Проводится по методике, описанной при пальпации правой почки, за исключением: левая рука проводится дальше под туловище до проекции левой почки, правая располагается снаружи от левой прямой мышцы живота.
2. Метод Шелагурова (отечественный терапевт ХХ века). Положение больного и врача соответствуют методу Образцова – Стражеско. Основные признаки методики:
III палец правой руки необходимо несколько согнуть так, чтобы концы II, III и IV пальцев находились на одном уровне;
- в пальпации принимают активное участие обе руки врача – при вдохе ребёнка руки сближаются одна к другой, что позволяет получить больше информации о состоянии почек.
3. Метод Боткина аналогичен методу Образцова - Стражеско, кроме положения больного – вертикальное. Этот способ является более удачным при значительной подвижности почек, так как в стоячем положении больного они опускаются вниз.
4. Метод Гнатюка А.И. (современный украинский педиатр). Врач располагается перед больным, который находится в вертикальном положении. Затем исследуемый наклоняется вперёд (туловище находится под углом 90 0) и врач проводит пальпацию почки рассмотренным методом. Такое положение больного расслабляет мышцы брюшной стенки, что позволяет врачу глубже ввести руку.
5. Есть ещё один вариант пальпации почек в вертикальном положении, когда больной тоже наклоняется вперёд. Врач при этом располагается позади ребёнка. Прикладывает правую ладонь к коже живота соответственно проекции почки, углубляет пальцы вглубь и скользящими движениями снизу вверх пальпирует орган.
У детей раннего возраста пальпируется мочевой пузырь в наполненном состоянии, так как он несколько выходит из полости малого таза.
Пальпация голеней, поясницы позволяет определить склонность к накоплению жидкости в подкожно-жировой клетчатке. При пальпации живота можно заметить наличие жидкости в брюшной полости.
Перкуссия
При перкуссии определяют уровень мочевого пузыря при заполненном состоянии. Перкуссию проводят по срединной линии живота сверху вниз к лобку до наступления тупости Почки у здоровых детей перкутировать невозможно. Исследуется метод поколачивания (симптом Пастернацкого) - врач кладет левую руку на поясницу, а правой рукой наносит короткие удары ребром ладони; если больной ощущает боль, симптом расценивается как положительный.
Болевые точки почки:
- задние :
а) реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником);
б) реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы).
- передняя подреберная (у переднего края X ребра).
Болевые мочеточниковые точки:
1) верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии,
проведенной через пупок);
2) средне-мочеточниковая (место пересечения I. biiliaca с вертикальной линией, прохо-
дящей через соответственно spina osis (Jubis);
3) нижняя мочеточниковая точка очень вариабельна и зависит от наполнения мочевого
пузыря, находится в устье мочеточников у места впадения в мочевой пузырь.
Болевые мочеточниковые точки - места физиологического сужения мочеточников, где обычно возникает боль при наличии воспалительного процесса, камнях и т. д.
При поражении почек может быть гипертония, поэтому необходимо измерять АД, определять границы относительной и абсолютной тупости сердца и проводить аускультацию сердца.
Объективным признаком при заболеваниях почечной системы является пальпаторное выявление скрытых отеков.
Одним из первых, вполне объективным в педиатрии, профессионально любимым врачами клиническим признаком заболеваний почек является симптом Пастернацкого (отечественный терапевт XIX века), определяемый методом поколачивания (постукивания). Суть метода заключается в возникновении болевого синдрома в месте расположения почек.
Варианты методики
1. Левую руку врач укладывает всей ладонью в горизонтальном положении на пояснице в
проекции почки (это угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины или ре-
берно-позвоночный угол).
Затем ребром кисти или кулакомправой руки врач делает 2-3 удара по своей левой руке.
Вначале делаются слабые удары. Если ребенок на это не реагирует словом, беспокойством, плачем, т.е. болевого синдрома нет, можно сделать 2-3 более сильных удара.
Методика выполняется с обеих сторон.
Отсутствие боли - симптом Пастернацкого отрицательный, наличие боли - положительный. В истории болезни можно записать так или сделать соответственно запись иного вида - с. Пастернацкого (-) или с. Пастернацкого (+). Необходимо указать пораженную сторону, например: с. Пастернацкого (-) справа и (+) слева.
2. Методику можно выполнить только одной рукой
- правой, делая удары по коже ребен-
ка в проекции почек. При слабом поражении почек первый метод может дать отрицательную информацию, а второй - положительную.
3. А такой метод определения симптома Пастернацкого особенно подходит для маленьких детей. Рёбрами кистей обеих рук, слегка надавливая, необходимо провести снаружи внутрь по задней части талии, т.е. в проекции почек. Если при этом ощущается сокращение мышц - симптом Пастернацкого (+).
Следует отметить, что симптом Пастернацкого в педиатрии является вспомогательным методом при заболеваниях ренальной системы только у детей старше 2-3 лет, так как в раннем возрасте «почка не болит» (почка имеет дольчатое строение, нет единой капсулы, а ведь именно она болит при растягивании).
Методом перкуссии можно определить верхнюю границу мочевого пузыря . Проводится тихая перкуссия по срединной линии живота сверху от пупка вниз до появления тупого звука (метка ставится над пальцем-плессиметром).
Результаты перкуссии:
В норме при освобождённом мочевом пузыре притупления не должно быть;
Выявление притупления после мочеиспускания - признак наличия остаточной мочи;
Чем выше установлена граница мочевого пузыря, тем больше он заполнен мочой.
Исследование мочи (мочевой синдром) - абсолютно обязательное нефрологиче-ское исследование.
А. Физические свойства :
Прозрачность (изменение обусловлено избыточным содержанием солей, жира, слизи,
клеточных элементов);
Цвет (темно-желтый, бледный, темно-бурый, темный, красный, вид «мясных помоев»,
цвет пива или зеленовато-бурый, зеленовато-желтоватый, коричневый, беловатый, молочный);
Запах (ацетона, мышиный, кленового сиропа и др.);
Реакция мочи (рН).
Б. Химические свойства:
Белок (до 0,033 г/л в разовых порциях или в суточной моче до 30-60 мл считается нормальным). Исследование селективности протеинурии;
Сахар (глюкоза или другой дисахарид, алиментарная, ренальная (тубулопатия), диабе-
тическая);
Желчные пигменты;
Желчные кислоты;
Уробилин;
Наличие гемоглобина;
В. Форменные элементы (микроскопическое исследование):
Лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты);
Эритроциты;
Эпителиальные клетки;
Мочевые цилиндры (гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные);
Кристаллические и аморфные соли (ураты, оксалаты, фосфаты).
Обязательно количественное определение форменных элементов крови в моче либо в суточной порции (проба Каковского-Аддиса), либо собранной за 2 ч (проба Амбурже), либо определенной в 1 мл мочи (проба Нечипоренко).
Г. Бактериологическое исследование:
Степень бактериурии;
Исследование бактериальной флоры с определением чувствительности высеваемых из мочи бактерий к антибактериальным средствам.
Исследование крови гематологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое):
А) определение белка сыворотки (общего и его фракции);
Б) определение холестерина;
В)определение липидов и их фракций;
Г) определение электролитов (натрий, калий, кальций, фосфор неорганический);
Д) осмолярность;
Е) определение фибриногена;
Ж) определение сахара крови.
Методы исследования функционального состояния почек
1. Определение плотности и количества выделенной мочи :
- проба Зимницкого - после того, как утром натощак ребенок помочится, (из этой порции делают общий анализ мочи), каждые 3 часа собирают мочу днем и ночью в течение суток (с 9 ч утра до 6 ч утра следующего дня, всего 8 порций). В каждой порции определяется количество мочи и ее плотность. Суточный диурез сравнивают с количеством выпитой жидкости (отклонение в пределах 20% является допустимым). Первые 4 порции - дневной диурез (составляет 2/3 или 3/4 суточного диуреза, последние 4 порции - ночной диурез). Низкая (гипостенурия - 1002-1005) и высокая (1030) плотность мочи;
- проба на разведение и концентрацию
- ребенку в возрасте 5-15 лет в 8 ч утра дают
слегка подслащенную воду в количестве 25-30 мл/кг, в полдень и вечером - сухую пищу (хлеб,
рис, мясо). К 8 ч утра освобождают мочевой пузырь, потом с 8 до 12 ч каждые 30 мин собира-
ют мочу, потом с 12 до 20 ч - каждые 2 ч, а с 20 до 8 ч утра следующего дня мочу собирают, ко-
гда ребенок захочет. Измеряют объем каждой порции мочи и ее плотность. Оценка пробы: ко-
личество мочи в течение первых 4 часов должно быть больше введенной жидкости; плотность
мочи должна быть ниже 1004; в дальнейшем плотность мочи увеличивается выше 1025.