Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика и лечение. Что такое инсулинома: признаки, причины, симптомы и лечение

Инсулинома - опухоль -клеток островков Лангерганса, секретирующую избыточное количество инсулина, что проявляется приступами гипогликемических симптомов .

Инсулиному считают достаточно редким заболеванием : среди населения она ежегодно встречается с частотой 0,5-1,25 случаев на 1 миллион человек. Как правило, подобная патология выявляется у людей в возрасте от 40 до 70 лет, причем как у мужчин, так и у женщин диагностируется с одинаковой частотой.

Размер инсулиномы в 70% случаев не превышает 1,5 см. 80–90% инсулином представлены солитарными доброкачественными новообразованиями; 10–15% инсулином - злокачественные. Метастазы обнаруживают в печени или регионарных лимфатических узлах (отдалённые метастазы образуются крайне редко). Остальные случаи - гиперплазия эндокринных клеток островков Лангерханса. В 10% случаев инсулинома сочетается с другими опухолями (например, при семейном полиэндокринном аденоматозе I типа). Инсулинома с одинаковой частотой возникает в головке, теле и хвосте поджелудочной железы.

Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим гомеостаз в отношении уровня глюкозы, -клеточные аденомы приводят к развитию хронической гипогликемии.

Выраженность клинических проявлений заболевания в каждом отдельном случае свидетельствует об индивидуальной чувствительности больного к инсулину и недостатку сахара в крови – разные больные по-разному переносят дефицит глюкозы в крови.

Наиболее характерными признаками инсулиномы являются ожирение и повышение аппетита, постоянное чувство голода. У отдельных больных можно отметить мышечные боли, которые многие авторы связывают с развитием различных дегенеративных процессов в мышечной ткани и замещением ее соединительной тканью

Глюкоза крови необходима для жизнедеятельности всех органов и тканей организма, особенно мозга . На функцию мозга расходуется примерно 20% всей глюкозы, поступающей в организм. В отличие от других органов и тканей организма, мозг не располагает запасами глюкозы и не использует в качестве энергетического источника свободные жирные кислоты. Поэтому при прекращении поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5-7 мин в ее клетках происходят необратимые изменения: гибнут наиболее дифференцированные элементы коры.

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ГРУППЫ СИМПТОМОВ, РАЗВИВАЮЩИХСЯ ПРИ ИНСУЛИНОМЕ :

первая группа симптомов (симптомы реактивной гиперадреналинемии, возникающей при приступе гипогликемии )- обморочные состояния, слабость, дрожь, сердцебиение, чувство голода, повышенная возбудимость

вторая группа симптомов (постепенно развивающиеся симптомы гипогликемии ) - головная боль, нарушение зрения, спутанность сознания, преходящие параличи, атаксия, потеря сознания, кома

третья группа симптомов (наблюдаемые в межприступном периоде - отражают повреждающее влияние хронической гипогликемии на ЦНС ):
нервно-психические расстройства
недостаточности VII и ХII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, асимметрии сухожильных и периостальных, неравномерности или снижении брюшных рефлексов
иногда наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Маринеску-Радовича и реже другие
у некоторых больных отмечаются симптомы пирамидной недостаточности без патологических рефлексов
стволовые нарушения в виде горизонтального нистагма и парез взора вверх имеют место примерно у 15% больных
у части больных возможны нарушения чувствительности, которые заключаются в появлении зон кожной гиперальгезии, С3, D4, D12, L2-5; зоны Захарьина-Геда, характерные для поджелудочной железы (D7-9) наблюдаются у единичных больных
нарушение высшей нервной деятельности в виде снижения памяти и умственной трудоспособности, безразличии к окружающему, потере профессиональных навыков, что часто вынуждает больных заниматься менее квалифицированным трудом, а иногда приводит к инвалидности

Диагностика инсулиномы

Диагностика основана на обнаружении неадекватно высоких концентраций инсулина и C-пептида в крови на фоне выраженной гипогликемии. Соотношение инсулин/глюкоза превышает 0,4 (в норме <0,4).

В диагностике инсулиномы большое значение имеет триада Уиппла :
нервно-психические проявления при голодании
глюкоза крови 2,78 ммоль/л и ниже
купирование приступа пероральным или внутривенным введением глюкозы

Специальные исследования :
проба с толбутамидом (бутамидом) : при введении в/в больным с инсулиномой уровень глюкозы через 20–30 мин снижается более чем на 50%, при гипогликемиях другого генеза - менее чем на 50%
проба с L-лейцином : L-лейцин принимают внутрь из расчёта 0,2 г/кг; через 30–45 мин эффект оценивают как при пробе с толбутамидом
пробы с глюкозой, кальция глюконатом, аргинином и кортизолом менее специфичны
тест подавления С-пептида : в течение 1 ч больному в/в вводят инсулин из расчёта 0,1 ЕД/кг - инсулиному предполагают при снижении уровня С-пептида менее чем на 50%
ангиография, КТ и УЗИ менее информативны в связи с небольшим размером опухоли

Лечение

хирургическое лечение - энуклеация, эксцизия или резекция поджелудочной железы

консервативное лечение в неоперабельных случаях - октреотид 50–100 мкг п/к 2 р/сутки; стрептозоцин 2 г/сутки в/в при обнаружении метастазов

осложнения в послеоперационном периоде : панкреатит; образование свищей; перитонит или абсцесс

Прогноз : приблизительно 65% пациентов выздоравливают после операции; послеоперационная летальность составляет 10%; при злокачественных инсулиномах 2-летняя выживаемость составляет около 60%.

Большинство заболеваний поджелудочной железы непосредственно влияет на метаболизм углеводов. Инсулинома увеличивает выработку в организме инсулина. Когда углеводов в привычной пище оказывается недостаточно для покрытия этой чрезмерной секреции, у человека возникает . Развивается она очень медленно, часто незаметно для больного, постепенно повреждая нервную систему. Из-за сложностей диагностики и редкости инсулиномы пациент может несколько лет безрезультатно лечиться у невролога или психиатра, пока симптомы гипогликемии не станут очевидными.

Важно знать! Новинка, которую советуют врачи-эндокринологи для Постоянного контроля Диабета! Нужно всего лишь каждый день...

Что такое инсулинома

Помимо прочих важных функций поджелудочная железа обеспечивает наш организм гормонами, которые регулируют углеводный обмен – инсулином и глюкагоном. Инсулин отвечает за выведение сахара из крови в ткани. Он производится особым видом клеток, которые расположены в хвосте поджелудочной железы, — бета-клетками.

Инсулинома – это новообразование, состоящее из этих клеток. Она относится к гормоносекретирующим опухолям и способна самостоятельно осуществлять синтез инсулина. Поджелудочная железа вырабатывает этот гормон, когда в крови увеличивается концентрация глюкозы. Опухоль же производит его всегда, без учета физиологических потребностей. Чем больше и активнее инсулинома, тем больше инсулина она вырабатывает, а значит, сильнее снижается сахар крови.

Диабет и скачки давления останутся в прошлом

Диабет - причина почти 80% от всех инсультов и ампутаций. 7 из 10 человек умирают из-за закупорки артерий сердца или мозга. Практически во всех случаях причина такого страшного конца одна - высокий сахар в крови.

Сбивать сахар можно и нужно, иначе никак. Но это никак не лечит саму болезнь, а лишь помогает бороться со следствием, а не с причиной болезни.

Единственное лекарство, которое официально рекомендуется для лечения диабета и оно же используется эндокринологами в их работе - это .

Эффективность препарата, подсчитанная по стандартной методике (количество выздоровевших к общему числу больных в группе из 100 человек, проходивших курс лечения) составила:

• Нормализация сахара – 95%
• Устранение тромбоза вен – 70%
• Устранение сильного сердцебиения – 90%
• Избавление от повышенного давления – 92%
• Прибавление бодрости днем, улучшение сна ночью – 97%

Производители не являются коммерческой организацией и финансируются при поддержке государства. Поэтому сейчас у каждого жителя есть возможность .

Опухоль эта редкая, заболевает один человек из 1,25 миллионов. Чаще всего она небольшая, до 2 см, расположена в поджелудочной железе. В 1% случаев инсулинома может располагаться на стенке желудка, 12-перстной кишки, на селезенке, печени.

Опухоль диаметром всего в полсантиметра способна производить такое количество инсулина, которое вызовет падение глюкозы ниже нормы. При этом обнаружить ее довольно трудно, особенно при нетипичной локализации.

Болеют инсулиномой чаще всего взрослые трудоспособного возраста, женщины в 1,5 раза чаще.

Чаще всего инсулиномы доброкачественные (код по МКБ-10: D13.7), после превышения размера в 2,5 см только в 15 процентах новообразований начинаются признаки злокачественного процесса (код C25.4).

Почему развивается и каким образом

Причины развития инсулиномы точно неизвестны. Выдвигаются предположения о наличии наследственной предрасположенности к патологическому разрастанию клеток, о единичных сбоях в адаптационных механизмах организма, но научного подтверждения эти гипотезы еще не имеют. Точно установлена только связь инсулиномы с множественным эндокринным аденоматозом – редким генетическим заболеванием, при котором развиваются гормоносекретирующие опухоли. У 80% больных образования наблюдаются в поджелудочной железе.

Инсулиномы могут иметь любое строение, причем нередко отличаются и участки внутри одной опухоли. Этим обусловлена разная способность инсулином вырабатывать, хранить и выделять инсулин. Помимо бета-клеток опухоль может содержать другие клетки поджелудочной железы, атипичные и функционально неактивные. Половина новообразований кроме инсулина способна производить и другие гормоны – панкреатический полипептид, глюкагон, гастрин.

Считается, что менее активные инсулиномы имеют большие размеры и чаще становятся злокачественными. Возможно, это связано с менее выраженными симптомами и поздним выявлением заболевания. Частота гипогликемий и скорость нарастания симптомов напрямую связаны с активностью опухоли.

От недостатка глюкозы в крови страдает вегетативная нервная система, нарушается функционирование центральной. Периодически низкий сахар крови оказывает влияние на высшую нервную деятельность, в том числе мышление и сознание. Именно с поражением коры мозга связано зачастую неадекватное поведение больных с инсулиномой. Нарушения метаболизма приводят к повреждению стенок сосудов, из-за чего развивается отек мозга, и формируются тромбы.

Признаки и симптоматика инсулиномы

Инсулинома производит инсулин постоянно, а выталкивает его из себя с определенной периодичностью, поэтому эпизодические приступы острой гипогликемии сменяются относительным затишьем.

Также на выраженность симптоматики инсулиномы влияют:

1. Особенности питания. Любители сладкого почувствуют неполадки в организме позже, чем приверженцы белковой пищи.
2. Индивидуальная чувствительность к инсулину: некоторые люди теряют сознание при сахаре крови меньше 2,5 ммоль/л, другие такое снижение выдерживают нормально.
3. Состав гормонов, которые продуцирует опухоль. При большом количестве глюкагона симптомы появятся позже.
4. Активность опухоли. Чем больше выделяется гормона, тем ярче признаки.

Симптомы любой инсулиномы обусловлены двумя противоположными процессами:

1. Выбросом инсулина и, как следствие, острой гипогликемией.
2. Выработкой организмом в ответ на избыток инсулина его антагонистов, гормонов-противников. Это катехоламины – адреналин, допамин, норадреналин.

Причина симптомов	Время возникновения	Проявления
Гипогликемия	Сразу после выброса инсулиномой очередной порции инсулина.	Чувство голода, злость или плаксивость, неадекватное поведение, расстройства памяти вплоть до амнезии, ухудшение зрения, сонливость, чувство онемения или покалывания, чаще в пальцах рук и ног.
Избыток катехоламинов	Вслед за гипогликемией, сохраняется некоторое время после еды.	Страх, внутренняя дрожь, сильная потливость, ускоренное сердцебиение, слабость, головная боль, ощущение недостатка кислорода.
Повреждение нервной системы из-за хронической гипогликемии	Лучше всего заметны в периоды относительного благополучия.	Снижение трудоспособности, безразличие к ранее интересным делам, потеря способности к тонкой работе, трудности в обучении, нарушение эрекции у мужчин, асимметрия лица, упрощение мимики, боль в горле.

Чаще всего приступы наблюдаются утром натощак, после физических нагрузок или психоэмоционального напряжения, у женщин – перед менструацией.

Приступы гипогликемии быстро купируются приемом глюкозы, поэтому в первую очередь организм реагирует на снижение сахара приступом острого голода. Большинство больных несознательно увеличивают потребление сахара или конфет, начинают чаще есть. Резко возникшая патологическая тяга к сладкому без других симптомов может объясняться небольшой или малоактивной инсулиномой. В результате нарушения диеты начинает расти вес.

Небольшая часть больных ведет себя противоположно – начинают чувствовать отвращение к еде, сильно худеют, в план их лечения приходится включать коррекцию истощения.

Диагностические мероприятия

Из-за ярких неврологических признаков инсулиному нередко принимают за другие заболевания. Могут ошибочно диагностироваться эпилепсия, кровоизлияния и тромбы в мозге, вегетососудистая дистония, психозы. Грамотный врач при подозрении на инсулиному проводит несколько лабораторных исследований, а затем подтверждает предполагаемый диагноз визуальными методами.

У здоровых людей нижняя граница сахара после восьмичасового голодания составляет 4,1 ммоль/л, спустя сутки опускается до 3,3, через трое – до 3 ммоль/л, причем у женщин снижение немного больше, чем у мужчин. У больных с инсулиномой сахар падает до 3,3 уже за 10 часов, а через сутки уже развивается острая гипогликемия с выраженными симптомами.

Основываясь на этих данных, для диагностики инсулиномы проводят провокацию гипогликемии. Представляет она собой трехдневное голодание в условиях стационара, при котором разрешена только вода. Каждые 6 часов делают анализ на инсулин и глюкозу. Когда сахар опускается до 3 ммоль/л, периоды между анализами сокращают. Тест прекращается, когда сахар падает до 2,7, и появляются симптомы гипогликемии. Их купируют при помощи инъекции глюкозы. В среднем провокация заканчивается уже через 14 часов. Если пациент без последствий выдерживает 3 суток, инсулинома у него отсутствует.

Важное значение в диагностике имеет и определение проинсулина. Это предшественник инсулина, вырабатываемый бета-клетками. После выхода из них молекула проинсулина расщепляется на С-пептид и инсулин. В норме доля проинсулина в общем количестве инсулина менее 22%. При доброкачественной инсулиноме этот показатель выше 24%, злокачественной – больше 40%.

Анализ на С-пептид проводится больным с подозрением на расстройства психики. Так вычисляют случаи введения инсулина при помощи инъекций без назначения врача. Препараты инсулина С-пептид не содержат.

Диагностика местонахождения инсулиномы в поджелудочной железе производится при помощи методов визуализации, их эффективность выше 90%.

Доктор медицинских наук, глава Института Диабетологии - Татьяна Яковлева

Уже много лет я изучаю проблему диабета. Страшно, когда столько людей умирают, а еще больше становятся инвалидами из-за сахарного диабета.

Спешу сообщить хорошую новость - Эндокринологическому научному центру РАМН удалось разработать лекарство полностью вылечивающее сахарный диабет. На данный момент эффективность данного препарата приближается к 98%.

Еще одна хорошая новость: Министерство Здравоохранения добилось принятия , по которой компенсируется большая стоимость препарата. В России диабетики до 6 марта (включительно) могут получить его - Всего за 147 рублей!

Могут использоваться:

1. Ангиография — самый результативный метод. С ее помощью обнаруживается скопление сосудов, которые обеспечивают кровоснабжение опухоли. По размерам питающей артерии и сети мелких сосудов можно судить о локализации и диаметре новообразования.
2. Эндоскопическая ультрасонография — позволяет обнаружить 93% существующих опухолей.
3. Компьютерная томография — выявляет опухоль поджелудочной железы в 50% случаев.
4. Ультразвуковые исследования — эффективны только при отсутствии лишнего веса.

Лечение

Инсулиному стараются удалить как можно раньше, сразу после диагностики. Все время до операции больной получает глюкозу в пище или внутривенно. Если опухоль злокачественная, после хирургического вмешательства необходима химиотерапия.

Хирургическое вмешательство

Чаще всего инсулинома расположена на поверхности поджелудочной железы, имеет четкие края и характерную красно-коричневую окраску, поэтому ее легко удалить без повреждения органа. Если инсулинома внутри поджелудочной железы, слишком мала, имеет нетипичную структуру, врач может не обнаружить ее во время операции, даже если локализация опухоли была установлена в ходе диагностики. В этом случае вмешательство прекращают и откладывают на некоторое время, пока опухоль не вырастет и ее можно будет удалить. В это время проводится консервативное лечение, чтобы предупредить гипогликемию и нарушения нервной деятельности.

При повторной операции вновь стремятся обнаружить инсулиному, и если это не удается, удаляют часть поджелудочной железы или печени с опухолью. Если инсулинома с метастазами, также приходится выполнять резекцию части органа, чтобы максимально уменьшить опухолевые ткани.

Консервативное лечение

Симптоматическое лечение инсулиномы в ожидании операции представляет собой диету с повышенным содержанием сахаров. Предпочтение отдается продуктам с , усвоение которых обеспечивает равномерное поступление глюкозы в кровь. Эпизоды острой гипогликемии купируют быстрыми углеводами, обычно соками с добавлением сахара. Если возникла тяжелая гипогликемия с нарушением сознания, больному вводят глюкозу внутривенно.

Если из-за состояния здоровья пациента операция откладывается или вообще невозможна, назначают фенитоин и диазоксид. Первый препарат является противоэпилептическим средством, второй применяется как сосудорасширяющее при гипертонических кризах. Объединяет эти лекарства общее побочное действие – . Используя этот недостаток во благо, можно годами держать глюкозу крови на уровне, близком к нормальному. Одновременно с диазоксидом назначают мочегонные, так как он задерживает жидкость в тканях.

Активность небольших опухолей поджелудочной железы может быть снижена при помощи верапамила и пропраналола, которые способны тормозить секрецию инсулина. Для лечения злокачественной инсулиномы применяют октреотид, он препятствует выходу гормона и значительно улучшает состояние больного.

Химиотерапия

Химиотерапия необходима, если опухоль оказалась злокачественной. Применяют стрептозоцин в комбинации с фторурацилом, к ним чувствительны 60% пациентов, у 50% наступает полная ремиссия. Курс лечения длится 5 дней, повторять их придется каждые 6 недель. Препарат оказывает токсическое действие на печень и почки, поэтому в промежутках между курсами назначают лекарства для их поддержки.

Чего ожидать от заболевания

После операции быстро снижается уровень инсулина, растет глюкоза крови. Если опухоль выявлена вовремя и удалена полностью, 96% больных выздоравливают. Наилучший исход наблюдается при терапии небольших доброкачественных опухолей. Эффективность лечения злокачественных инсулином составляет 65%. Рецидивы возникают в 10% случаев.

С небольшими изменениями в центральной нервной системе организм справляется самостоятельно, они регрессируют за несколько месяцев. Тяжелые поражения нервов, органические изменения в мозге необратимы.

Обязательно изучите! Думаете пожизненный прием таблеток и инсулина единственный выход держать сахар под контролем? Неправда! Самостоятельно в этом убедиться вы можете начав использовать...

Инсулинома поджелудочной железы – опухоль, которая способна секретировать большое количество инсулина. Это может привести к возникновению у больных приступов гипогликемии. Последняя означает пониженный уровень глюкозы в крови.

Чаще всего данный вид опухоли развивается у людей в возрасте от 25 до 55 лет. То есть данный недуг встречается у людей в самом трудоспособном возрасте. В детском и юношеском возрасте инсулинома почти не встречается.

В большинстве случаев инсулинома является доброкачественной опухолью. В очень редких случаях инсулинома – это один из симптомов множественного эндокринного аденоматоза.

Инсулинома в размерах обычно достигает 1,5-2см, и может развиться в любой части поджелудочной железы:

• теле;
• головке;
• хвосте.

К сожалению, точные причины развития инсулиномы не известны. Многие считают, что развитие патологии вызывает генетическая предрасположенность, вредные привычки, внешние негативные факторы и сбои адаптационных механизмов. Однако все вышеперечисленные причины являются только гипотезами.

Симптомы и признаки заболевания

Инсулинома поджелудочной железы протекает со следующими характерными симптомами:

• приступы гипогликемии, вызванные повышением инсулина в крови пациента;
• возникновение резких необоснованных приступов общей слабости и усталости;
• учащенное сердцебиение (тахикардия);
• повышенное потоотделение;
• беспокойство и чувство страха;
• ощущение сильного голода.

Все вышеперечисленные признаки пропадают после еды больным. Само опасное протекание недуга считается у пациентов, которые не чувствуют состояние гипогликемии. По этой причине такие больные не могут вовремя покушать, чтобы нормализовать свое состояние.

В случае, когда уровень глюкозы в крови понижается, поведение пациента может становиться неадекватным. Их мучают галлюцинации, которые сопровождаются очень образными и яркими картинками. Наблюдается обильное потоотделение, слюнотечение, двоение в глазах. Больной может насильно отбирать еду у окружающих. При дальнейшем понижении уровня глюкозы в крови происходит повышение мышечного тонуса, может развиться эпилептический припадок.

Повышается артериальное давление, расширяются зрачки и нарастает тахикардия. Если больному не оказать своевременную медицинскую помощь может наступить гипогликемическая кома. Утрачивается сознание, расширяются зрачки, снижается мышечный тонус, останавливается потоотделение, происходит нарушение сердечного и дыхательного ритма, падает артериальное давление.

При возникновении гипогликемической комы у пациента может развиться отек головного мозга.

Кроме приступов гипогликемии еще одним важным признаком инсулиномы считается увеличение массы тела (развитие ожирения).

Важным моментом является своевременная диагностика заболевания, чтоб предотвратить приступы гипогликемии и не допустить развития комы или психоза. Нехватка глюкозы негативно влияет на нейроны головного мозга. По этой причине частые комы при недуге могут спровоцировать развитие судорожного симптома, паркинсонизма, дисциркуляторной энцефалопатии. При гипогликемическом приступе может развиться инфаркт миокарда.

После проведенной операции по удалению опухоли признаки энцефалопатии и снижения интеллекта могут сохраниться. Это может привести к потере профессиональных навыков и социального статуса.

Часто повторяющие приступы гипогликемии у мужчин могут привести к импотенции.

Диагностика заболевания

Инсулинома поджелудочной железы очень тяжело диагностируется. При первых симптомах недуга больного срочно госпитализируют. Первые 24-72 часа ему назначают голодание под контролем врачей.

Для диагностирования данного недуга используют следующие меры диагностирования:

• Анализ крови, чтоб определить уровень инсулина и глюкозы в крови.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография и УЗИ. Данные методы позволяет точно определить место расположения опухоли.
• В некоторых случаях проводят диагностическую лапаротомию или лапароскопию.

Лечение заболевания

Основной метод лечения инсулиномы — хирургическая операция. Во время хирургического вмешательства проводят удаление инсулиномы. Объем оперативного вмешательства зависит от размеров и локализации опухоли.

Для удаления инсулиномы используют следующие виды операций:

• инсулиномэктомия (энуклеация опухоли);
• резекция поджелудочной железы;

Эффективность проведенной операции оценивают с помощью определения уровня глюкозы в крови во время операции.

Среди послеоперационных осложнений можно отметить:

• свищи;
• перитонит;
• абсцесс брюшины.

Если операцию по каким-либо причинам невозможно провести, для лечения назначают консервативное лечение.

Суть консервативного лечения основана на следующем:

• правильное рациональное питание пациента;
• своевременное снятие гипогликемических приступов;
• медикаментозное лечение, чтоб улучшить процессы обмена в головном мозге.

Обычно снятие приступов гипогликемии проводят с помощью конфетки или стакана горячего сладкого чая. Если наблюдается нарушение сознания больного врач назначает внутривенное введение глюкозного раствора.

Если больного мучают приступы психоза необходимо срочно вызывать карету неотложной помощи.

Прогноз недуга

В большинстве случаев, после проведенной операции по удалению опухоли прогноз благоприятный и больной выздоравливает.

Послеоперационная смертность не высокая. Рецидив развивается очень редко. При злокачественных инсулиномах прогноз неблагоприятный.

Люди с заболеванием должны находится на учете у эндокринолога и невролога, сбалансированно питаться, забыть про вредные привычки. Также они каждый год должны проходить медосмотр и контролировать уровень глюкозы в крови.

Инсулинома поджелудочной железы - это активная гормональная опухоль, которая синтезирует инсулин в избыточном количестве. Этот процесс приводит к развитию гипогликемии. У больного возникают приступы, вызывающие дрожь тела, появление холодного пота. Пациент жалуется на голод. У него развивается тахикардия, появляется страх, начинаются зрительные и речевые нарушения, изменяется поведение. Тяжелые случаи таких поражений приводят к развитию судорог, а в некоторых случаях человек впадает в коматозное состояние. Лечение этого недуга производится хирургическими методами.

Признаки заболевания

Врачи называют так доброкачественную или злокачественную опухоль, обладающую самостоятельной гормональной активностью. Обычно она имеет характер мелких (островных) вкраплений. Ее воздействие приводит к резкому увеличению производства избыточного инсулина, а это грозит больному возникновением симптомов гипогликемического синдрома.

Признаки инсулиномы чаще всего выявляются у людей от 40 до 60 лет. У детей это заболевание практически не встречается. Опухоль располагается в поджелудочной железе, причем новообразование может появиться в любой части органа. Иногда инсулинома развивается на стенке желудка, сальнике или 12-перстной кишке. В некоторых случаях новообразование появляется на вратах селезенки или поражает печень. Обычно размер опухоли не превышает 15–20 мм. Чаще всего у людей появляется доброкачественное новообразование (80% случаев). Из злокачественных видов новообразований от 5 до 10% практически не лечатся, что приводит к летальному исходу для больного. Врачи могут продлить ему жизнь на срок от 1 до 1,5 лет при помощи лекарственных препаратов, но больной все равно погибает.

При своевременном обращении к врачу на ранней стадии заболевания пациент может полностью поправить свое здоровье.

Факторы, приводящие к болезни

Причины развития этого недуга обусловлены появлением признаков гипогликемии из-за неконтролируемого синтеза избытка инсулина b клетками.

Если человек здоров, то любое падение уровня глюкозы в кровяной плазме приводит к уменьшению синтеза инсулина и ограничению его подачи в кровь. При возникновении новообразования на основе указанных клеточных структур регуляция процесса нарушается, что и приводит к развитию гипогликемического синдрома.

Самыми чувствительными к этому процессу оказываются клетки головного мозга, так как они получают энергию в процессе расщепления глюкозы. Поэтому появление опухоли может послужить толчком для возникновения гликопении в нейронах мозга. Если такое состояние продолжается длительный период, то на разных участках центральной нервной системы человека начинаются дистрофические изменения.

Причины ухудшения состояния больного в этот период - выброс в кровь гормонов типа кортизона, норадреналина и других веществ. Обе указанные выше причины формирования недуга дополняют друг друга. Они ярко проявляются у пациентов со злокачественной опухолью.

Во время приступа у человека может развиться инфаркт миокарда. Это происходит из-за быстрого нарушения кровообращения в сердечной мышце. Иногда у человек развиваются поражения нервной системы (например, афазия, гемиплегия), которые врачи вначале принимают за симптоматику ОНМК.

Признаки появления опухоли

Основные симптомы недуга следующие:

1. Появление чередующихся фаз нормального состояния человека и клинических, ярко выраженных приступов гликемии или высокого содержания адреналина в крови.
2. Быстрое ожирение больного и увеличенный аппетит.

Острый тип гипогликемического приступа развивается из-за появления большого количества инсулина, который не выводится из организма. При этом поражение перекидывается на клетки головного мозга. Симптомы этого явления следующие:

1. Приступ обычно проявляет себя утром, когда человек еще не успел поесть.
2. Возможно появление приступа при длительном воздержании от пищи, при этом резко падает количество глюкозы в крови больного.

Если болезнь поразила нейроны головного мозга, то симптомы следующие:

1. У пациента фиксируются различные психиатрические или неврологические нарушения.
2. Человек жалуется на сильную головную боль.
3. У пациента может фиксироваться спутанность сознания.
4. Возможны симптомы атаксии или мышечной слабости.

Иногда при инсулиноме наблюдается развитие гипогликемического приступа на фоне следующих симптомов:

1. Возбужденное состояние психомоторных функций.
2. Множественные галлюцинации.
3. Бессвязная речь, выкрики.
4. Сильная агрессия или эйфория.
5. Обильный холодный пот, дрожь от страха.
6. Иногда фиксируются эпилептические припадки, больной может потерять сознание, впасть в коматозное состояние.
7. После снятия приступа вливанием глюкозы пациент практически ничего не помнит.

Если болезнь имеет хронический характер, то у человека нарушается нормальное функционирование клеток головного мозга, поражается периферическая часть нервной системы. При этом фазы нормального состояния становятся короче.

В моменты между приступами врачи фиксируют у пациента симптомы миалгии, у него может пострадать зрение, ухудшается память, возникает апатия. После хирургического вмешательства у больного фиксируется снижение интеллектуальных способностей, может развиться энцефалопатия, а это приводит к потере профессиональных навыков и ухудшает социальный статус человека. Если болен мужчина, то у него может появиться симптоматика импотенции.

Методы диагностики заболевания

Обследование больного, установление причин появления недуга, дифференцирование болезни от других заболеваний проводится лабораторными тестами. Применяются инструментальные методики обследования, взятие функциональных проб.

Часто используется проба с голоданием, которая провоцирует у больного приступ гипогликемии. Это вызывает резкое понижение количества глюкозы в крови, развиваются различные нервно-психические проявления. Такой приступ врачи прерывают вливанием глюкозы в кровь больного или заставляют его съесть сладкую пищу (кусок сахара, конфету и т. д.).

Для провоцирования приступа пациенту вводят экзогенный инсулин. В крови больного показатели глюкозы находятся на самом низком уровне, но повышается содержание С-пептидов. Одновременно резко поднимается количество эндогенного инсулина, уровень которого превышает аналогичный параметр в крови здорового человека. В таких случаях соотношение инсулина и глюкозы у пациента может превысить 0,4, что показывает на наличие недуга.

Если указанные провокационные тесты дали положительный результат, то больно посылают на УЗИ брюшной полости и поджелудочной железы. Проводится МРТ этих органов. Иногда приходится делать селективную ангиографию для взятия крови из портальной вены. Для уточнения диагноза возможно проведение лапароскопической диагностики поджелудочной железы. В некоторых медицинских центрах проводится интраоперационная ультрасонография, которая позволяет довольно точно выявить местонахождение новообразования.

Врачи должны уметь дифференцировать описываемый недуг от алкогольной или лекарственной гипогликемии, надпочечной недостаточности или рака надпочечных структур и других похожих состояний. Диагностирование должны проводить опытные специалисты.

Терапия и прогнозы

После постановки точного диагноза назначается хирургическая операция, так как на современном этапе развития медицины лечение другим методами нецелесообразно. Объем предстоящей операции зависит от местонахождения новообразования и его размеров. Опухоль может быть удалена различными хирургическими методами.

Чаще всего используется энуклеация новообразования, или врачи применяют разные способы резекции частей поджелудочной железы. Если требуется, то орган удаляют целиком. Во время операции за эффективностью действий хирурги наблюдают с помощью аппаратуры для измерения динамическим способом уровня глюкозы в крови пациента.

Если опухоль имеет большие размеры, и оперировать человека нельзя, то больного переводят на поддержание его удовлетворительного состояния при помощи различных медикаментозных средств. Прописывается употребление препаратов, содержащих адреналин, глюкокортикоиды, глюкагон и другие препараты с похожим действием.

Если при диагностике установлена злокачественность новообразования, то может быть применена химиотерапия. Для ее проведения применяется 5-фторурацил, Стрептозотоцин и другие средства.

После проведения операции могут возникнуть различные осложнения. Чаще всего у пациента развивается панкреатит, возможно появление свищей на оперированном органе. У некоторых людей после операции появляется или развивается перитонит. Возможен .

Если больной вовремя попал в медицинское учреждение, то лечение бывает эффективным, и человек выздоравливает после оперативного вмешательства. По статистике выздоравливает от 65 до 79% больных. При ранней диагностике и последующей операции удается остановить регресс клеток головного мозга, вернуть человека к нормальной жизни.

Летальный исход при хирургическом вмешательстве составляет около 10%, так как пока не найдены методы борьбы со злокачественными опухолями. Люди с таким типом новообразований после операции проживают не более 4–5 лет, а выживаемость на протяжении 2 лет после курса терапии не превышает 58%.

Рецидив заболевания проявляется в 4% от всех случаев лечения болезни. Если у человека это заболевание в анамнезе, то его ставят на учет в диспансер у невролога и эндокринолога.

Лабораторная диагностика

Помимо клинических признаков, в диагностике инсулиномы большое значение имеют результаты лабораторных исследований, в частности функционально-диагностических тестов, результаты которых у разных авторов различны.

Первое исследование для диагностики инсулиномы, — определение уровня глюкозы и инсулина в плазме крови натощак. У здоровых мужчин содержание глюкозы в плазме крови не снижается ниже 3,3 ммолъ/л в течение 24-часового голодания. В течение 72-часового голодания происходит дальнейшее снижение концентрации глюкозы, но не ниже 3,0 ммоль/л. У женщин снижение выражено больше, особенно в период пременопаузы. У большинства больных инсулиномами содержание глюкозы в плазме крови после голодания в течение ночи (10 ч) обычно ниже 3,3 ммоль/л.

После 24-часового голодания у 75% больных развивается гипогликемия, При определении уровня инсулина в плазме крови натощак у подавляющего большинства выявляют повышение его содержания, однако в некоторых случаях при повторных исследованиях получают нормальные сто значения.

При диагностике инсулиномы у больных с нерезко выраженными нарушениями важно отношение количества инсулина (вмкМЕ/л) к количеству глюкозы (в ммоль/л): менее 5,4 у здоровых и более 5,4 у больных инсулиномами. Уровень инсулина в крови у подавляющего большинства больных инсулиномами повышен, а содержание сахара крови снижено. Гипогликемические приступы при пробе с голоданием возникают от 7 до 50 ч после начала голодания, в большинстве случаев через 12-24 ч.

Следует отметить, что у одного и того же пациента в разные дни концентрация глюкозы плазмы крови варьирует и может быть нормальной. Такие колебания уровня сахара и инсулина крови натощак, по-видимому, обусловлены неодинаковой гормональной активностью инсулиномы в разные дни и неоднородной выраженностью контринсулярных механизмов.

Для диагностики инсулином используют различные диагностические тесты.

Тест с толбутамидом — 1 г препарата вводят внутривенно, кровь исследуют через 5 мин и далее каждые 1/2 ч в течение 3 ч. У большинства больных инсулиномами концентрация глюкозы в крови снижается до 1,94 ммоль/л и менее, содержание иммунореактивного инсулина обычно повышается за 5 мин до 150 мкМЕ на 1 мл и более по сравнению с нормальным уровнем (около 100 мкМЕ).

Тест с глюкагоном — концентрация иммунореактивного инсулина после введения глюкагона внутривенно (1 мг) повышается до максимума (130 мкМЕ/мл) через 5 мин у здоровых людей, у больных инсулиномами возрастание значительно больше (часто более чем в два раза).

Тест с лейцином (L-лейцином) — введение внутрь 150 мг L-лейци-на на 1 кг массы тела почти не влияет на содержание глюкозы или иммунореактивного инсулина в плазме крови у здоровых лиц. У 50% больных инсулиномами отмечают резкое повышение содержания иммунореактивного инсулина и снижение концентрации глюкозы.

Тест с подавлением уровня С-пептида — препараты инсулина вводят внутривенно в течение 60 мин (0,1 ME на 1 кг массы) до развития гипогликемии. Каждые 10 мин забирают кровь для определения уровня С-пептида. У здоровых людей при гипогликемии наблюдают снижение содержания С-пептида в плазме крови более чем на 50%, у больных инсулиномами — снижение его содержания менее чем на 50%.

Определение проипсулина и С-пептида имеет значение для больных с подозрением на органическую гипогликемию. В норме циркулирующий проинсулин характеризуется концентрацией менее 22% инсулиновой иммунореактивности. У подавляющего большинства больных инсулиномами она выше 24%. Если уровень проинсулина более 40%, можно с большей долей вероятности подозревать наличие злокачественной инсулиномы. Оценка содержания С-пептида полезна в распознавании гипогликемии при самоназначении инсулина.

Препараты коммерческого инсулина не содержат С-пептид, и его низкое содержание в сочетании с высоким содержанием инсулина подтверждают диагноз самоназначения инсулина. У больных, получающих производные сульфонилмочевины, происходит повышение содержания инсулина и С-пептида вскоре после приёма, но при хроническом применении развивается гипогликемия без повышения содержания инсулина или С-пептида. Только подозрение и измерение концентрации сульфонил мочевины в моче ведут к правильному диагнозу.

Реакция увеличения концентрации инсулина па стимуляцию секретином (2 ME на 1 кг массы тела внутривенно с пиковой реакцией в течение 1—5 мин) позволяет отличить множественные аденомы от незидиобластоза и единичных аденом. Больные единичными аденомами и незидиобластозом почти не отвечают на секретин, в то время как при множественной аденоме или гиперплазии имеет место избыточная инсулиновая реакция на введение этого гормона.

Тест, основанный на применении глюконата кальция. Последний усиливает секрецию иммунореактивного инсулина и провоцирует развитие гипогликемического состояния у больных инсулиномами.

Наиболее пенная и доступная диагностическая проба при инсулиномах — проба с голоданием, которая у всех больных сопровождается развитием приступа гипогликемии с резким снижением концентрации глюкозы плазмы крови, хотя уровень инсулина при этой пробе нередко остаётся неизменным по сравнению с его значением до приступа. Проба с лейцином и толбутамидом у больных инсулиномами приводит к выраженному повышению уровня инсулина и значительному снижению концентрации глюкозы плазмы крови с развитием приступа гипогликемии, однако эти пробы не дают положительные результаты у всех пациентов.

Нагрузка глюкозой менее показательна в диагностическом отношении, хотя и имеет определенное значение при сопоставлении с другими функциональными пробами и клинической картиной заболевания. Таким образом, наиболее ценные параметры при диагностике инсулиномы — показатели секреции проинсулина и С-пептида, а значения иммунореактивного инсулина принято оценивать одновременно с уровнем глюкозы плазмы крови. Методы визуализации

С целью визуализации опухоли используют УЗИ, КТ и МРТ ПЖ, рентгеноконтрастные исследования верхнего отдела ЖКТ, ЭУС, ЭРХПГ и МРХПГ, сцинтиграфию и ангиографию. Применение комплекса современных методов исследования позволяет до операции установить локализацию, размер и распространённость опухолевого процесса у 80—95% больных инсулииомой.

Трансабдоминальное УЗИ в диагностике инсулином не получило широкого распространения из-за избыточной массы тела у подавляющего большинства больных, поскольку жировая прослойка значительно препятствует прохождению ультразвуковой волны. При УЗИ инсулиномы выглядят как гомогенные, гипоэхогенные, чётко отграниченные новообразования ПЖ. Значительно большей диагностической ценностью обладает ЭУС: чувствительность метода составляет 93%, специфичность — 95%.

При КТ возникают трудности выявления инсулиномы из-за небольших размеров и особенностей расположения опухоли. Новообразования, располагаясь в толще ПЖ, не изменяют её конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что делает их негативными. Надёжность метода составляет 50—60%.

Поскольку инсулиномы экспрессируют рецепторы к соматостатину, для диагностики опухоли может быть применена спинтиграфия с октреотидом, меченным 111In. Однако у 50% больных это исследование даёт отрицательные результаты (см. рис. 5-27 a), что, возможно, обусловлено экспрессией опухолевыми клетками видоизменённого подтипа рецепторов, с которым октреотид не взаимодействует, также возможно, что некоторые инсулиномы не экспрессируют эти рецепторы, либо их слишком мало дня адекватного накопления радиофармпрепарата в ткани опухоли.

Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов. В артериальную фазу опухоль представлена наличием гипертрофированной, питающей опухоль артерии и гонкой сети сосудов в области очага поражения.

Капиллярная фаза характеризуется локальным скоплением контрастного вещества в области новообразования. В венозную фазу обнаруживают дренирующую опухоль вену. Чаще всего инсулиному обнаруживают на капиллярной стадии. Ангиография даёт возможность диагностировать опухоль в 60—90% случаев (см. рис. 5-27 б). Наибольшие трудности возникают при малых размерах опухоли (диаметром до 1 см) и их расположении в головке ПЖ.

Рис. 5-27. Методы визуализации при инсулиноме. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии опухолевых очагов выявить не удалось. А — сцинтиграфия с октреотидом, меченным 111 In. Данных за опухолевое поражение поджелудочной железы нет. Б — Ангиография. Гиперваскуляризированная опухоль 1,3 см в диаметре (отмечена стрелкой) в головке поджелудочной железы. Проведено хирургическое лечение в объёме энуклеации опухоли, диагноз инсулиномы был подтверждён иммуногистохимически

Если при характерной клинической картине инсулиномы её локализацию при помощи указанных методик установить не удастся, применяют чреспечёночную катетеризацию воротной вены для определения уровня инсулина в пробах крови, взятых из различных участков селезёночной и брыжеечной вен.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.