Инфекционный мононуклеоз у детей. Симптомы и лечение. Как определить заразен ли мононуклеоз нет

Инфекционная природа патологии была определена в 1887 году русским педиатром Н.Ф. Филатовым. Именно он впервые обратил внимание на случаи увеличения лимфатических узлов на фоне лихорадки. В его честь это заболевание долгое время называли болезнью Филатова.

После того, как в лечебную практику начали активно внедрять гематологические исследования, в анализе крови пациентов были выявлены специфические клетки, благодаря чему патологию назвали инфекционным мононуклеозом. Вирус был выявлен лишь в 1964 году учеными Эпштейном и Барром (Канада), в честь которых и был назван основной возбудитель мононуклеоза.

Распространению инфекционного агента способствует скопление людей , поэтому случаи заражения в закрытых коллективах не являются редкостью. Эпизоды заболевания фиксируются на протяжении всего года, но в летние месяцы их количество сокращается.

Случаи инфекционного мононуклеоза встречается повсеместно. Согласно полученным статистическим данным, его динамика носит волнообразный характер - во всех странах фиксируется периодический подъем и спад заболеваемости.

ПРИЧИНЫ

Возбудителем инфекционного мононуклеоза в более чем половине случаев заражения является вирус Эпштейн-Барра (ВЭБ) четвертого типа из семейства Неrpesviridae. В более редких случаях заболевание провоцирует или герпесный вирус шестого типа.

ВЭБ неустойчив во внешней среде, он быстро погибает при кипячении, влиянии высокого давления, дезинфицирующих растворов и после высыхания.

Источник заболевания:

• больной человек с типичными симптомами;
• вирусоноситель без признаков заболевания;
• больной со стертой симптоматикой.

Вирус выделяется в скрытом периоде, во время типичных клинических проявлений заболевания и на протяжении длительного времени после выздоровления. У лиц, ранее переболевших мононуклеозом, вирус сохраняется в скрытой форме в течение жизни, за счет этого поддерживается его эпидемиологическое распространение среди населения.

Пути передачи инфекции:

• аэрогенный, или воздушно-капельный (основной), со слюной при тесном контакте или во время общего использования посуды и личных вещей;
• трансмиссивный(при переливаниях зараженной крови);
• при половом контакте;
• заражение ребенка при естественных родах от матери.

Возбудитель проникает в организм через ткани носоглотки и попадает в лимфоузлы, где присутствуют B-лимфоциты. Внедряясь внутрь этих клеток, вирус начинает процесс репликации, или размножения. Особенностью ВЭБ является его способность провоцировать активный рост лимфоцитов, а не вызывать их гибель.

По мере накопления вирусных частиц, они мигрируют в регионарные лимфоузлы, а спустя 30-50 дней инфицируют лимфоциты крови и распространяются в органы, состоящие из лимфоидной ткани (печень, селезенка). Здесь начинается процесс нарастания структурных элементов, в результате чего в крови появляются характерные клетки - атипичные мононуклеары.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Формы мононуклеоза:

• Манифестная - симптомы заболевания проявляются в различной степени тяжести, заболевание протекает типично или по атипичному сценарию.
• Субклиническая - симптомы отсутствуют, выявить заболевание можно только при целенаправленном обследовании контактировавших с больными лиц или случайно.

Классификация мононуклеоза по особенностям течения:

• гладкий;
• осложненный;
• неосложненный;
• затяжной.

СИМПТОМЫ

Инкубационный период длится от нескольких дней до двух недель, но чаще всего составляет 4-6 дней. Далее наблюдаются продромальные явления мононуклеоза.

Симптомы продромального периода:

• слабость;
• тошнота;
• боль в мышцах;
• озноб;
• потеря аппетита.

Спустя несколько дней развиваются типичные признаки заболевания.

Типичные симптомы острой стадии мононуклеоза:

• Лихорадка . Повышение температуры тела до высоких показателей происходит внезапно. Этот признак наблюдается у 90% больных, но не исключены случаи субфебрильной температуры. Также заболевание может протекать вовсе без ее изменения. Лихорадка может длиться от нескольких дней до месяца и дольше.
• (типичный тонзиллит) начинается с заложенности носа, нарастающей боли, першения и ощущения сухости в горле. Слизистая поверхность задней стенки глотки покрасневшая и отечная, видны увеличенные фолликулы в виде гранулезного фарингита. На миндалинах обнаруживают белесый слой налета, они увеличены, имеют рыхлую поверхность. На фоне заболевания может развиться бактериальная инфекция, представленная стрептококковой и стафилококковой микрофлорой.
• Лимфаденопатия является ранним признаком патологии. Сначала увеличиваются лимфоузлы на шее, позже выявляют изменение размера периферических и внутренних лимфоузлов. При увеличении внутренних мезентеральных и перибронхиальных групп могут возникать симптомы в виде кашля, затрудненного дыхания и боли справа в нижней части живота.
• Гепатолиенальный синдром . Увеличение печени наблюдается у 90% пациентов при ультразвуковом обследовании. Возможна слабовыраженная желтушность кожи и склер. Увеличение селезенки сопровождается ощущением тяжести слева под ребром.
• Высыпания на слизистых оболочках и коже диагностируют у 10-15% пациентов. Характер сыпи и сроки ее появления варьируются в широких пределах.

  Продолжительность заболевания около 2-4 недель, обычно на второй или третьей неделе начинается выздоровление.

  Признаки выздоровления:

  • снижение выраженности интоксикации;
  • уменьшение лимфатических узлов и внутренних органов;
  • нормализация показателей крови.

  У некоторых пациентов инфекция переходит в хроническую фазу, и заболевание продолжается до 18 месяцев и дольше.

  Дети до года не подвержены заболеванию благодаря врожденному пассивному иммунитету, полученному от матери. Более половины пациентов перенесли мононуклеоз до подросткового возраста. Первый подъем заболеваемости отмечается у детей с 2 до 10 лет. Следующие вспышки фиксируются у подростков, при этом девушки чаще болеют мононуклеозом в 14-16 лет, а юноши несколько позже - в 16-18 лет. У большинства зрелых людей к 35-40 годам выявляются антитела к возбудителю, но у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита, признаки болезни могут появиться независимо от возраста.

  У детей, не достигших двухлетнего возраста, мононуклеоз чаще протекает без симптомов . Соотношение манифестных и субклинических форм болезни у взрослых составляет 1 к 3, а иногда 1 к 10.

  Для мононуклеоза свойственна полиморфная клиническая картина, поэтому зарегистрированные случаи не дают информации о реальном распространении болезни.

  ДИАГНОСТИКА

  Основные методы диагностики:

  • Клинические методы исследования при подозрении на мононуклеоз заключаются в изучении результата общего анализа крови. Постоянным признаком для мононуклеоза является лимфоцитоз, или снижение количества лейкоцитов. Он появляется с первой недели заболевания и наблюдается длительное время после выздоровления. Также свидетельствовать в пользу диагноза может наличие палочкоядерных нейтрофилов, но основным признаком мононуклеоза является определение атипичных мононуклеаров. Их количество может колебаться в зависимости от выраженности инфекционного процесса и составлять от 10 до 40-50%. В первые дни начала заболевания эта триада признаков может отсутствовать, явное наличие мононуклеаров выявляют на второй неделе болезни. На фоне описанных изменений СОЭ увеличивается умеренно, тогда как показатели тромбоцитов и красных кровяных телец остаются в норме.
  • Специфическая диагностика . Методики, основанные на серологическом анализе, помогают выявить антигены и антитела к вирусу. При помощи иммуноферментного анализа определяют IgG и IgМ к вирусу Эпштейна-Барра.
  • Для проверки состояния внутренних органов проводится ультразвуковая диагностика печени и селезенки.

  Человек, переболевший мононуклеозом, должен трехкратно с промежутком в три месяца сдать анализ на ВИЧ, так как на начальном этапе этого заболевания развиваются признаки мононуклеоза.

  

  ЛЕЧЕНИЕ

  В основном лечение мононуклеоза проводится в домашних условиях , иногда при тяжелом течении болезни или при угрозе осложнений требуется госпитализация в стационар. Специфической терапии от ВЭБ на данный момент не существует, поэтому применяются методы неспецифического лечения.

  Средства лечения инфекционного мононуклеоза:

  • иммуномодуляторы;
  • противовирусные препараты (эффективность клинически не доказана);
  • антисептики для орошения горла;
  • горячее питье, ингаляции, полоскания;
  • жаропонижающие препараты;
  • десенсибилизирующие средства;
  • дезинтоксикационные препараты;
  • глюкокортикостероиды (в тяжелых случаях);
  • антибиотики для подавления вторичной инфекции (препараты пенициллинового ряда противопоказаны);
  • желчегонные препараты при функциональных изменениях печени;
  • диета, стол №5 или 5а;
  • антигистаминные препараты.

  Как правило, врачи выбирают щадящую тактику лечения из-за напряженности иммунитета и склонности к аллергическим проявлениям при данном заболевании.

  ОСЛОЖНЕНИЯ

  При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают довольно редко и характерны для тяжелого течения болезни или снижения иммунитета.

  Осложнения при мононуклеозе:

  • Самым распространенным последствием заболевания является воспаление печени с развитием желтухи с характерным потемнением мочи и пожелтением кожи.
  • У одного из тысячи больных происходит разрыв селезенки. Это опасное для жизни состояние требует срочной хирургической помощи для предотвращения внутреннего кровотечения и летального исхода.
  • При мононуклеозе повышается предрасположенность к вторичному инфицированию патогенной бактериальной микрофлорой. На фоне этих инфекций могут развиваться: менингоэнцефалит, пневмония и интерстициальная инфильтрация в тканях легких.

  ПРОФИЛАКТИКА

  Методы неспецифической профилактики мононуклеоза:

  • повышение сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям;
  • закаливание;
  • влажная уборка и дезинфекция очагов болезни.

  Профилактические мероприятия после перенесения мононуклеоза:

  • прекращение вакцинации на протяжении последующих 6-12 месяцев;
  • максимальное ограничение контактов в коллективах;
  • нежелательны дальние поездки;
  • соблюдение строгой диеты;
  • щадящий режим с достаточным временем для отдыха;
  • диспансерные обследования на протяжении 6 месяцев после перенесенного заболевания;
  • регулярные прогулки на свежем воздухе;
  • ограничение пребывания на солнце.

  ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

  При неосложненном инфекционном мононуклеозе прогноз благоприятный . Длительное снижение иммунитета на фоне перенесенного заболевания способствует восприимчивости к простудным заболеваниям. Тяжелые осложнения мононуклеоза развиваются крайне редко и могут значительно усугубить прогноз его течения.

  Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Инфекционный мононуклеоз - это инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус герпеса IV типа (вирус Эпштейна-Барра). Принято различать острую и хроническую формы.

Для этой болезни свойственны специфические изменения в крови, лимфаденит (), а также поражение зева (проявляется болью в горле), вовлечение в процесс печени и селезенки, а также гипертермия (повышение общей температуры тела).

Рекомендуем прочитать:

На инфекционную природу патологии впервые указал Н. Ф. Филатов – выдающийся русский врач, ставший основателем отечественной педиатрической школы. Долгое время инфекционный мононуклеоз называли «болезнью Филатова». Он известен также как «поцелуйная болезнь» (вирус инфекционного мононуклеоза часто передается здоровому человеку от носителя со слюной при поцелуе), моноцитарная ангина и доброкачественный лимфобластоз.

ДНК-геномный герпесоподобный вирус впервые был выделен в 1964 году.

Инфекционный мононуклеоз у детей раннего возраста обычно протекает практически незаметно. Клиническая симптоматика у малышей обычно «смазанная».

Основной путь передачи инфекционного агента – воздушно-капельный. Существует вероятность заражения при гемотрансфузии (переливании крови), а также контактно-бытовым путем (например – через общую посуду).

Заболевание наиболее часто развивается у молодых людей (в 14-16 лет у девушек и в 16-18 лет у юношей). В возрастной группе от 25 до 35 лет антитела к вирусу Эпштейна-Барра определяются в крови почти у 100% обследуемых. Источником инфекционного агента является больной (в т. ч. со «стертой» формой) или же вирусоноситель.

Обратите внимание : заболевание характеризуется невысокой контагиозностью; для передачи возбудителя необходим достаточно продолжительный контакт с носителем.

«Входными воротами» для вируса герпеса IV типа являются слизистые оболочки носоглотки. Инфекционный агент внедряется в клетки эпидермиса слизистой, а затем с током крови проникает в В-лимфоциты, где активно размножается. Характерные клинические проявления инфекционного мононуклеоза обусловлены именно поражением лимфоцитов.

Обратите внимание : репликация данного вируса в лимфоцитах не вызывает гибель клеток (в отличие от других герпесоподобных возбудителей), а активизирует их пролиферацию (деление).

Продолжительность инкубационного периода может быть различной – от 4 дней до 2 месяцев (в среднем она составляет от 1 до 2 недель).

Основными клиническими проявлениями доброкачественного лимфобластоза являются:

• повышенная утомляемость;
• лимфоаденопатия (увеличение регионарных лимфоузлов);
• гипертермия;

Могут также иметь место следующие клинические проявления (отдельно или в разных сочетаниях):

• миалгия;
• артралгия (суставные боли вследствие застоя лимфы);
• (в т. ч. мигренозные);
• катаральный трахеит;
• катаральный ;
• снижение общего .

Как правило, первым симптомом является общее недомогание без каких-либо других проявлений патологии. Начальный период продолжается в среднем около недели. По мере развития заболевания присоединяются увеличение (до 2-3 см) и болезненность шейных лимфоузлов и повышение общей температуры до фебрильных значений (38-39°С).

Инфекционный мононуклеоз сопровождается поражением печени, в связи с чем, нередко отмечаются такие симптомы как чувство тяжести в правом подреберье и изменение цвета мочи (она становится темной).

В патологический процесс также вовлекается селезенка, поэтому у пациента отмечается спленомегалия (увеличение данного органа в размерах).

Важно: если больному проводилась с применением ампициллина или амоксициллина, то в большинстве случаев при инфекционном мононуклеозе отмечается появление кожных высыпаний.

Общая продолжительность заболевания составляет в среднем 1-2 недели, после чего наступает период реконвалесценции. Состояние пациента постепенно улучшается, но общая слабость и увеличение шейных узлов могут отмечаться еще на протяжении 3 недель.

Возможные осложнения

При тяжелом течении заболевания могут развиваться различные осложнения со стороны нервной системы.

К числу возможных осложнений также относятся:

• (наружные и средние);
• воспаления придаточных пазух носа;
• острая ;
• фолликулярная ангина;
• гемолитическая анемия.

У некоторых пациентов отмечаются судороги и расстройства поведения. Зафиксированы случаи развития воспаления мягких мозговых оболочек () и тканей головного мозга ().

Важно: не исключен разрыв селезенки, что является показанием для срочной операции. Данное осложнение встречается крайне редко.

Диагностика инфекционного мононуклеоза

Основанием для постановки диагноза является наличие характерной клинической симптоматики, но ее нельзя назвать строго специфичной. Очень похожие проявления наблюдаются, например, при , а также некоторых других острых инфекционных заболеваниях.

Подтверждают диагноз «инфекционный мононуклеоз» . При исследовании мазка определяются лимфоцитоз и моноцитоз. Также отмечается появление характерных видоизмененных кровяных телец – мононуклеаров («монолимфоцитов» или «широкоплазменных лимфоцитов»), которые вырабатываются взамен пораженных вирусом Эпштейна-Барра В-лимфоцитов. Кроме того, в крови выявляются антитела к возбудителю.

Для проведения дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями бактериального генеза (в частности – стрептококковой ангиной, туляремии и листериоза) проводится посев. Материалом для исследования является отделяемое миндалин.

При дифференциальной диагностике у детей следует в первую очередь исключить (желтуху или болезнь Боткина), лимфогранулематоз и острый лейкоз.

В подавляющем большинстве случаев происходит полное выздоровление. Серьезные (в том числе угрожающие жизни) осложнения фиксируются менее чем в 1% диагностированных случаев. после инфекционного мононуклеоза стойкий. При резком снижении резистентности организма (в частности – на фоне ВИЧ-инфекции) возможна повторная активизация вируса.

Важно: установлено, что вирус Эпштейна-Барра помимо инфекционного мононуклеоза может вызывать такие серьезные заболевания, как носоглоточная карцинома и лимфома Беркитта.

Инфекционный мононуклеоз требует соблюдения постельного режима вплоть до стихания острых симптомов. Специфической терапии не разработано. Проводится симптоматическое лечение, и принимаются меры по общему укреплению организма.
После выздоровления рекомендуется в течение 1-1,5 недель избегать физических нагрузок во избежание такого серьезного осложнения, как разрыв селезенки. Поднимать тяжести категорически запрещено, даже если увеличения органа в остром периоде заболевания не отмечалось.

Обратите внимание : высокую температуру при необходимости можно сбивать препаратами, содержащими парацетамол. Применение ацетилсалициловой кислоты в данном случае может привести к развитию опасного для жизни заболевания – острой печеночной энцефалопатии (синдром Рея).

Как лечить инфекционный мононуклеоз у детей?

К числу возможных симптомов инфекционного мононуклеоза у детей относятся:

• субфебрильная или фебрильная температура;
• заложенность носа;
• першение в горле;
• общая слабость;
• сонливость;
• симптомы общей интоксикации;
• покраснение слизистой ротоглотки;
• зернистость задней стенки глотки;
• кровоизлияния в слизистую оболочку глотки;
• выраженное увеличение миндалин;
• лимфоаденопатия;
• гепатоспленомегалия.

Обратите внимание : выраженность клинических проявлений зависит от тяжести заболевания. Возможны различные комбинации симптомов.

Наиболее значимым симптомом, который с высокой долей вероятности свидетельствует именно об инфекционном мононуклеозе у ребенка, является полиаденит вследствие патологического разрастания лимфоидной ткани. В ходе осмотра на миндалинах обнаруживаются характерные наложения в виде островков светло-желтого или сероватого оттенка.

Поражение регионарных лимфоузлов, как правило, двустороннее.

До 50% малышей детей заражаются вирусом Эпштейна-Барра в возрасте до 5 лет, но заболевание в раннем возрасте обычно протекает легко. Показана поддерживающая терапия, которая подразумевает адекватную гидратацию (потребление достаточного количества жидкости), полоскания растворами с антисептическим действием (при выраженной боли в горле в них добавляют 2% раствор лидокаина гидрохлорида).

Для снижения температуры при лихорадочной реакции, а также уменьшения выраженности или купирования симптомов воспаления рекомендуется применять НПВП (Парацетамол, Ибупрофен).

Для стимуляции общего иммунитета показан препарат Имудон, а для общего укрепления организма требуется витаминотерапия (с витаминами С, Р и группы В). Диагностированное снижение функциональной активности печени является показанием для строгой диеты и назначения лекарственных средств из групп гепатопротекоторв и желчееголнных. Показаны также противовирусные препараты (Виферон, Циклоферон, Анаферон). Их дозировки определяются из расчета 6-10 мг на 1 кг массы тела ребенка.

Присоединение вторичной бактериальной инфекции может потребовать использования (препараты пенициллинового ряда не назначаются во избежание развития реакций гиперчувствительности). Параллельно с антибиотическими средствами детям назначают пробиотики (Аципол, Наринэ).

Детям показан строгий постельный режим. В ряде случаев требуется проведение лечения в стационарных условиях. Тяжелая интоксикация является показанием к гормональной терапии (назначается недельный курс преднизолона). При выраженном отеке гортани проводится трахеостомия, после чего ребенка подключают к аппарату ИВЛ.

Более подробно о симптомах и методах лечения инфекционного мононуклеоза у детей вы узнаете, посмотрев данный видео-обзор с участием педиатра, доктора Комаровского:

Конев Александр, терапевт

Повышается температура. Кроме этого увеличиваются лимфатические узлы, и печень. Могут появиться затруднения при , а также меняется состав крови. Одной из особенностей данной болезни является то, что у курящего человека пропадает желание курить. Период заболевания составляет 14-21 день. Не нужно забывать, что при этом заболевании можно и другими болезнями. Так как мононуклеоз поражает важную часть иммунной системы. Будьте осторожны, вы можете заразиться при с больным (при использовании бытовых предметов или воздушно-).

Специфическое не разработано. Необходимо соблюдать строгую , которую пропишет врач. Нужно отметить, что все должны быть обогащены не только жирами, углеводами, но и белками, а также витаминами. Кормить больного необходимо 4-6 раз в день небольшими порциями. В состав диеты так же входят молочные продукты, нежирное мясо, рыба, свежие овощи и фрукты, овощные супы, каши и макаронные изделия. Откажитесь от большого количества сливочного и растительного масла, сосисок и сметаны. Больному нельзя давать копчености, соленья, маринованные продукты и консервы. А так же исключить грибы, хрен, баранину, сладкие пирожные, горох, кофе, лук.

Кроме этого врач пропишет больному . Правда, очень часто возникают аллергические высыпания на коже. Особенно это может проявиться при использовании лекарств пенициллиновой группы. Так же прописываются капли в нос и полоскание глотки антисептическими растворами. Больному необходимо обеспечить постельный режим, обильное питье и покой.

Обратите внимание

Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) - острое антропонозное вирусное инфекционное заболевание с лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени и селезёнки и специфическими изменениями гемограммы. Больных лёгкими и среднетяжёлыми формами инфекционного мононуклеоза можно лечить на дому.

Полезный совет

МОНОНУКЛЕОЗ (mononucleosis) – инфекционное заболевание, для которого характерны болезненность и воспаление горла, утомление и беспокойство, лимфаденопатия, увеличение печени. Вызывается вирусом Эпстайна–Барр, принадлежащим к семейству герпетических вирусов. Лечение. Больных лёгкими и среднетяжёлыми формами инфекционного мононуклеоза можно лечить на дому. Необходимость постельного режима определяется выраженностью интоксикации.

Связанная статья

Источники:

Возбудителем инфекционного мононуклеоза – болезни Филатова – является вирус Эпштейна-Барра. Заражение происходит воздушно-капельным путем в результате тесного контакта больного со здоровым. Проявляется болью в горле, усиливающейся при глотании, тошнотой и головной болью. Увеличиваются лимфоузлы, происходит поражение печени и селезенки. Возможно появление высыпаний на коже, желтушности.

Вам понадобится

• - корень цикория, алтея, лопуха, лист кипрея, трава мяты;
• - трава череды, тысячелистник, цветки бессмертника, календула;
• - перекись водорода 3%, пихтовое масло.

Инструкция

Диагноз ставится на основе лабораторных и клинических данных. Наблюдается увеличение лимфоцитов более чем на 15%, «атипичные» мононуклеары. Проведение серологических исследований наличие гетерофильных антител к эритроцитам различных животных.

Специфической терапии нет, поэтому в практике используют симптоматическую. Она заключается в соблюдении постельного режима, в период лихорадки – прием средств и обильное питье. Питание должно быть полноценным, богатое витаминами.

Инфекционный мононуклеоз – заболевание, вызываемое вирусом, который был открыт в 1964 году английскими вирусологами: профессором М.Э.Эпштейном и его ассистенткой И.Барр. Этот возбудитель был назван в честь ученых, само заболевание – Эпштейн-Барр вирусной инфекцией (ВЭБ). Его синонимы – мультигландулярный аденоз, доброкачественный лимфобластоз, Болезнь Филатова. Инфекционный мононуклеоз протекает в острой форме, но при определенных условиях может принимать хроническое течение.

Хронический мононуклеоз этиология

Любому хроническому процессу предшествует начало заболевания – острый период, когда происходит первичное инфицирование, и появляются начальные проявления болезни.

В детском и подростковом возрасте 50% людей заражаются , переносят острый мононуклеоз и становятся носителями инфекции пожизненно. К сорока годам — 90% населения планеты имеют иммунный ответ на эту инфекцию.

ВЭБ — онкогенный вирус герпеса 4го типа. 1% всех новообразований могут быть спровоцированы этим микроорганизмом: разнообразные лимфомы, печени, слюнных желез, вилочковой железы, лимфогранулематоз.

Вирус имеет тропность к лимфатической системе человека, особенно В-лимфоцитам. Пораженные ВЭБ, они трансформируются и размножаются в непредусмотренной форме, что является причиной нарушения иммунных реакций в виде аутоиммунного ответа, развития злокачественных опухолей лимфоидной ткани, вторичного иммунодефицита.

Подробнее об хроническом мононуклеозе в нашем видео:

Причины, провоцирующие факторы

Заражение ВЭБ происходит от больного человека или носителя вируса. Путь передачи воздушно-капельный и контактно-бытовой. Может быть гематогенный — при переливании донорской крови и ее препаратов.

Вирус попадает на слизистую оболочку носоглотки, оседает на поверхности, может проникать в слюнные железы. Он инфицирует иммунные клетки, разрушает их и выделяется в кровь, что совпадает по времени с началом клинических проявлений заболевания – поражением миндалин, печени, селезенки, появлением в крови атипичных мононуклеаров.

ВЭБ инфицирует новые клетки, что способствует затягиванию процессов выздоровления. Длительное пребывание вируса в организме, внедрение в ДНК клетки, делает его недосягаемым для иммунных телец, уничтожающих инфекционные агенты.

Это один из механизмов формирования хронического мононуклеоза. Вирус может находиться в трансформированных клетках в спящем состоянии (латентном) – это характерно для носительства ВЭБ. Существуют факторы, снижающие силу иммунного ответа: хронические инфекции, ксенобиотики, прием химиопрепаратов, кортикостероидов, нарушение работы эндокринной системы.

Сила, сдерживающая размножения вируса, ослабевает, и он переходит из спящего состояния в активное, запуская разрушающий лимфоцитарную систему механизм. Если у больного есть дисфункция иммунной системы (нарушение регуляции цитокинов) – возможно развитие хронического процесса с рецидивами заболевания.

Симптомы

У взрослых

Скрытый период заболевания (когда вирус попадает в организм, но еще не размножается) длится от 30 до 40 дней. В это время человек может ощущать , нарушение общего самочувствия, боли в мышцах.

По истечении этого периода, начинается активное проявление симптомов инфекционного мононуклеоза (острое течение), в это время больных беспокоят:

• Слабость, боли в суставах.
• Кореподобная сыпь на коже.
• и кожи.
• Боли в животе, .

Лихорадка имеет волнообразное течение, может продолжаться на протяжении 7-20 дней. Симптомы тонзиллита наблюдаются с первых дней заболевания, могут совпадать по времени с началом высыпаний. Сыпь похожа на таковую при кори, локализуется на лице, туловище, конечностях, имеет розовый цвет. Обычно, держится 2-3 дня и исчезает бесследно.

У большинства больных увеличиваются лимфоузлы: под челюстью, на задней поверхности шеи, подмышечные, паховые. Увеличение лимфатических узлов в брюшной полости проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой. Могут увеличиваться печень, селезенка, появляется желтуха.

Инфекционный мононуклеоз может протекать в типичной и атипичной формах. В легкой, средней и тяжелой степени. Имеет острое, затяжное и хроническое течение. Если в течение 6 месяцев и более после перенесенного острого процесса больного беспокоят:

• Периодический или постоянный субфебрилитет с моментами повышения температуры до фебрильных цифр.
• Снижение работоспособности, повышенная утомляемость, потливость.
• Боли в горле, дискомфорт.
• Лимфаденит.
• Боли в проекции печени – под правым ребром, желтушность.
• Депрессия.
• Периодические головные боли.
• Высыпания на коже.

Можно думать о хроническом мононуклеозе. От рецидива заболевания он отличается тем, что выздоровления не наступает — болезнь затягивается на длительный период. Это хроническая активная ВЭБ инфекция (ХА ВЭБИ).

При латентном течении хронического мононуклеоза больных могут беспокоить:

• Длительный субфебрилитет.
• Мышечные и суставные боли.
• Частые инфекции гениталий, других слизистых оболочек, которые плохо реагируют на лечение или принимают хроническое течение.
• Слабость, снижение работоспособности.
• Длительные боли в горле.
• Дисфункция со стороны печени.

Что такое мононуклеоз, рассказывает доктор Комаровский:

У детей

У детей 60% случаев инфицирования проходят бессимптомно. Чем старше ребенок – тем больше вероятность клинических проявлений этого заболевания. В подростковом периоде заболевание протекает в виде инфекционного мононуклеоза, особенно тяжело его переносят после 24х лет.

Дети болеют Эпштейн-Барр вирусной инфекцией чаще, клинические проявления заболевания, как у взрослых, но могут протекать в легкой форме или с симптомами простуды. У многих детей инфицирование происходит незаметно. Яркая клиническая картина наблюдается в школьном и подростковом периоде.

Если у ребенка появились симптомы интоксикации, тонзиллита, увеличились лимфатические узлы, на теле появилась розовая сыпь – можно заподозрить инфекционный мононуклеоз. Для подтверждения диагноза нужно пройти обследование, ведь такие жалобы могут быть при ряде других заболеваний.

На фото основные признаки мононуклеоза

Диагностика, методы исследования

Диагностика Эпштейн-Барр вирусной инфекции направлена на опрос и осмотр больного, проведение лабораторных и специальных методов исследования. Необходимо не только поставить диагноз, нужно определить форму заболевания, тяжесть, спрогнозировать возможные осложнения.

1. При осмотре специалисты могут увидеть воспаленные миндалины, гиперплазию фолликулов на задней стенке глотки. Тонзиллит может протекать в катаральной, лакунарной или язвенно-некротической форме. Длится до двух недель, увеличение миндалин достигает 2-3 степени, могут возникать аденоидиты.
2. Синдром поражения лимфоузлов характерен для всех форм типичного мононуклеоза. Проявляется лимфаденопатией различных групп лимфоузлов, чаще шейных. Может быть генерализованным – поражаются все группы. Сопровождается лимфатическими отеками.
3. У большинства больных со второй недели заболевания увеличивается печень и селезенка, данное состояние может сопровождаться желтухой, повышением уровня ферментов печени.
4. На пятый или десятый дни болезни (в 10-20% случаев) может появиться – папулезная розовая сыпь на коже. Длится около недели, исчезает бесследно.

При проведении лабораторной диагностики острой формы заболевания могут быть выявлены характерные для этого заболевания изменения в :

1. Атипичные мононуклеары.
2. Лимфомоноцитоз – увеличение количества моноцитов.
3. Гетерофильные антитела и их нарастание.
4. В остром периоде IgM VCA с последующим исчезновением через 1-1.5 месяца.
5. IgG ЕА нарастают с первых недель заболевания и определяются пожизненно на невысоком уровне.
6. IgG VCA определяют через несколько недель после начала острого процесса, нарастают, на невысоком уровне определяются всю жизнь.
7. IgG EBNA появляются через несколько недель после начала заболевания и определяются на протяжении жизни на невысоком уровне.
8. ДНК вируса в крови и слюне.
9. Антиген ВЭБ в крови и слюне.
10. Повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, общего белка, билирубина.

Обязательно исследуют анализ мочи, кровь на СРБ.

При тяжелых формах инфекционного мононуклеоза могут поражаться сердечнососудистая, нервная, дыхательная системы. Для диагностики этих осложнений используют инструментальные методы обследования: УЗИ органов брюшной полости, сердца, ЭКГ, нейросонография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, придаточных пазух носа, ЭЭГ.

Если есть сомнения в постановке диагноза и необходимо найти отличия от заболеваний крови – могут предложить провести стернальную пункцию, исследование костного мозга.

В случаях хронического течения инфекционного мононуклеоза выявляют:

1. Повышение уровня сывороточного интерферона;
2. нарушение способности антител связываться с чужеродной клеткой (авидность антител);
3. повышение количества ЦИК;
4. уменьшение – DR+ лимфоцитов;
5. часто такая форма заболевания сопровождается анемией, нарушениями свертывающей системы крови, гемофагоцитарным синдромом (собственный организм начинает разрушать свои клетки крови);
6. при этой форме заболевания ДНК вируса можно определить путем ПЦР в слюне, лимфоцитах крови, биоптатах слизистой кишечника, лимфоузлов, печени;

ВЭБ может определяться у носителей инфекции, но при использовании метода с низкой чувствительностью (100 копий) – его можно обнаружить только у больных хроническим мононуклеозом.

Принцип лечения мононуклеоза

Когда точно известен диагноз, определена степень тяжести заболевания и его форма – рекомендуют лечебные мероприятия. Госпитализируют в инфекционные отделения больных со средней и тяжелой формами заболевания, с осложнениями болезни и по эпидемическим показаниям (любой степени тяжести болезни).

В остром периоде заболевания и при обострении хронического процесса рекомендуют постельный режим, соблюдение мер личной гигиены и : легко перевариваемая пища, богатая витаминами и белками. Это могут быть молочнокислые продукты, нежирные сорта рыбы, мяса, соки, компоты, фруктовые и молочные кисели. Пища должна быть в виде пюре или жидкой, подаваться в теплом виде.

Исключаются газированные напитки, шоколад, кофе, копченные и соленые блюда, вредные привычки и алкогольные напитки. Рекомендуют ежедневную влажную уборку помещения, изоляцию пациента в отдельной комнате, выделение индивидуальной посуды.

Медикаментозно

Для лечения хронического мононуклеоза разработана система медикаментозных мероприятий, направленных на уменьшение проявлений симптомов заболевания, укрепление иммунной системы, подавление размножения вируса.

• При высокой температуре рекомендуют , .
• Для облегчения – , рассасывание пастилок , Декатилен.
• Средства иммунотерапии: интерфероны альфа, иммуноглобулины, индукторы интерферона, аналоги гормонов вилочковой железы.
• Противовирусные препараты: .
• При наслоении бактериальной инфекции рекомендуют антибиотикотерапию.
• Отек гортани купируют назначением .
• При необходимости проведения дезинтоксикации – применяют растворы электролитов, Декстрозу, Гемодез, Реосорбилакт.
• Для лечения катарального синдрома рекомендуют Ацетилцистеин, Фенспирид.

Лечение подбирают строго индивидуально, в зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста пациента, его состояния на время обращения за помощью, формы заболевания, переносимости лекарств.

Народными средствами

Народными средствами можно лечить только легкие формы инфекционного мононуклеоза с невысокой температурой, катаральным тонзиллитом, без увеличения лимфоузлов. Обычно применяют калиновый и малиновый чаи, мед, природные витамины. Тепловые процедуры не рекомендуют.

Физиотерапия при инфекционном мононуклеозе не применяется.

Чем лечить мононуклеоз, смотрите в нашем видео:

Возможные осложнения

При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают редко, но могут быть тяжелыми. Со стороны органов кроветворения — развиваются аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцито и агранулоцитопении. Со стороны центральной нервной системы заболевание может приводить к , параличам, полиневритам, менингоэнцефалитам, психозам.

Профилактика

Меры профилактики ограничиваются изоляцией больного в домашних условиях в отдельной комнате или в стационаре в отдельном боксе на все время заболевания (в среднем 14-21 день) при острой форме. Выделяется отдельная посуда, предметы ухода.

Специальная дезинфекция в очаге инфекции не производится. Контактировавшие с больным лица карантину не подлежат. Специфической профилактики этого заболевания не существует. Профилактика хронического мононуклеоза – здоровый образ жизни, укрепление иммунной системы.

Как на заразиться мононуклеозом

Прогноз

Как правило, прогноз для выздоровления при остром мононуклеозе — благоприятный. В редких случаях может развиться гемофагоцитарный синдром. У больных с иммунодефицитами возможно развитие , миокардитов, гепатитов, пневмоний.

В 80% случаях комплексного лечения хронического мононуклеоза, удается добиться длительной ремиссии заболевания, а в ряде случаев и подавления размножения вируса. При необходимости можно проводить поддерживающую терапию.

У инфекционных заболеваний, которых насчитывается более двух сотен, существуют самые различные названия. Некоторые из них известны много веков, некоторые появились в эпоху нового времени после развития медицины, и отражают некоторые особенности клинических проявлений.

Например, так называется по розовому цвету кожной сыпи, а тиф так назван, поскольку состояние сознания у пациента нарушено по типу токсической «прострации», и напоминает туман, или дым (в переводе с греческого).

Но мононуклеоз стоит «особняком»: пожалуй, это единственный случай, когда в названии заболевания отражен лабораторный синдром, который «не видно простым глазом». Что это за болезнь? Как она влияет на клетки крови, протекает и лечится?

Быстрый переход по странице

Инфекционный мононуклеоз — что это такое?

начало болезни может быть схоже на простуду

Прежде всего, это заболевание имеет несколько других названий. Если вы услышите такие термины, как «железистая лихорадка», «болезнь Филатова», или «моноцитарная ангина» — то знайте, речь идет о мононуклеозе.

Если расшифровать название «мононуклеоз», то этот термин означает увеличение содержания мононуклеарных, или одноядерных клеток в крови. К таким клеткам относятся особые виды лейкоцитов, или белых кровяных телец, которые выполняют защитную функцию. Это моноциты и лимфоциты. Их содержание в крови не просто увеличено при мононуклеозе: они становятся изменёнными, или атипичными — это легко обнаружить при изучении окрашенного мазка крови под микроскопом.

Инфекционный мононуклеоз — это вирусное заболевание. Поскольку его вызывает вирус, а не бактерия, то сразу нужно сказать, что применение любых антибиотиков совершенно бессмысленно. Но это часто делается, поскольку заболевание часто путают с ангиной.

Ведь механизм передачи у мононуклеоза – аэрозольный, то есть, воздушно – капельный, а само заболевание протекает с поражением лимфоидной ткани: возникает фарингит и тонзиллит (ангина), появляется гепатоспленомегалия, или увеличение печени и селезенки, а в крови увеличивается содержание лимфоцитов и моноцитов, которые становятся атипичными.

Кто виноват?

Вызывает инфекционный мононуклеоз , который принадлежит к вирусам герпеса. Всего существует почти десяток семейств вирусов герпеса и еще больше их видов, но только к этому виду вируса так чувствительны лимфоциты, поскольку на своей мембране они имеют рецепторы к белку оболочки этого вируса.

Вирус неустойчив во внешней среде, и быстро погибает при любых доступных способах дезинфекции, включая ультрафиолетовое облучение.

Характерной особенностью этого вируса является особенное действие на клетки. Если обычные вирусы того же самого герпеса и ветрянки проявляют выраженное цитопатическое действие (то есть приводящее к гибели клеток), то ВЭБ (вирус Эпштейн – Барр) не убивает клетки, а вызывает их пролиферацию, то есть активный рост. Именно этот факт и лежит в развитии клинической картины мононуклеоза.

Эпидемиология и пути заражения

Поскольку инфекционным мононуклеозом болеют только люди, то заразить здорового человека может болеющий, и не только яркой, но и стёртой формой заболевания, а также бессимптомный носитель вируса. Именно за счет здоровых носителей и поддерживается «круговорот вируса» в природе.

В большинстве случаев заболевания инфекция передается воздушно – капельным путем: при разговоре, крике, плаче, чихании и кашле. Но есть и другие пути, по которым инфицированная слюна и биологические жидкости может попасть в организм:

• поцелуи, половой путь;
• через игрушки, особенно побывавшие во рту у ребенка – вирусоносителя;
• через переливание донорской крови, если доноры – носители вируса.

Восприимчивость к инфекционный мононуклеоз всеобщая. Это может показаться невероятным, но большинство здоровых людей инфицированы этим вирусом, и являются носителями. В слаборазвитых странах, где большая скученность населения, это происходит у малышей, а в развитых странах – в подростковом и юношеском возрасте.

По достижении 30 – 40 летнего возраста, большинство населения инфицировано. Известно, что чаще инфекционным мононуклеозом болеют мужчины, а люди старше 40 лет болеют очень редко: инфекционный мононуклеоз – это заболевание молодого возраста. Правда, есть одно исключение: если пациент болен ВИЧ – инфекцией, то у него в любом возрасте может не только возникнуть мононуклеоз, но еще и повториться. Как развивается эта болезнь?

Патогенез

Инфекционный мононуклеоз у взрослых и детей начинается с того, что инфицированная слюна попадает в ротоглотку, и там вирус реплицируется, то есть происходит его первичное размножение. Именно лимфоциты являются объектом атаки вируса, и быстро «заражаются». После этого они начинают трансформироваться в плазматические клетки, и синтезировать различные и ненужные антитела, например, гемагглютинины, которые могут склеивать чужеродные клетки крови.

Запускается сложный каскад активации и подавления различных звеньев иммунитета, а это приводит к тому, что в крови накапливаются молодые и незрелые В – лимфоциты, которые и называются «атипичными мононуклеарами». Несмотря на то, что это свои собственные клетки, пусть и незрелые, организм начинает их разрушать, поскольку они содержат вирусы.

В результате организм ослабевает, пытаясь уничтожить большое количество собственных клеток, и это способствует присоединению микробной и бактериальной инфекции, поскольку организм и его иммунитет «заняты другим делом».

Все это проявляется генерализованным процессом в лимфоидной ткани. Пролиферация клеток иммунитета вызывает гипертрофию всех регионарных лимфоузлов, увеличивается селезенка и печень, а в случае тяжелого течения заболевания возможны некрозы в лимфоидной ткани, и появление различных инфильтратов в органах и тканях.

Симптомы инфекционного мононуклеоза у детей и взрослых

Высокая температура до 40 — симптом мононуклеоза (фото 2)

Инфекционный мононуклеоз имеет «расплывчатый» инкубационный период, который может продолжаться от 5 и до 60 дней, в зависимости от возраста, состояния иммунитета и количества попавших в организм вирусов. Клиническая картина симптомов у детей и взрослых примерно одинаковая, только у малышей рано манифестирует увеличение печени и селезенки, которое у взрослых, особенно при стертых формах, может не определяться вовсе.

Как и при большинстве заболеваний, у инфекционного мононуклеоза существует период начала, разгара и выздоровления, или реконвалесценции.

Начальный период

Для заболевания свойственно острое начало. Практически в один день повышается температура, возникает озноб, затем боль в горле и увеличиваются регионарные лимфоузлы. Если начало подострое, то вначале возникает лимфаденопатия, и лишь затем присоединяется лихорадка и катаральный синдром.

Обычно начальный период продолжается не более недели, и люди часто думают, что это и есть «грипп», или иная «простуда», но затем наступает разгар заболевания.

Клиника разгара болезни

Классическими признаками «апофеоза мононуклеоза» являются:

• Высокая лихорадка до 40 градусов, и даже выше, которая может держаться на таком уровне несколько дней, а при менее высоких цифрах – до месяца.
• Своеобразная «мононуклеозная» интоксикация, которая не похожа на обычную, вирусную интоксикацию. Больные утомляются, с трудом стоят и сидят, но обычно сохраняют подвижный образ жизни. У них нет стремления, как при обычных инфекциях, ложиться в постель даже при высокой температуре.
• Синдром полиаденопатии.

Увеличиваются лимфоузлы, близкие к «входным воротам». Чаще других поражаются узлы боковой поверхности шеи, которые остаются подвижными, болезненными, но увеличены, иногда до размеров куриного яйца. В некоторых случаях шея становится «бычьей», и ограничивается подвижность при вращении головой. Несколько меньше выражено поражение паховых, подмышечных узлов.

Этот симптом инфекционного мононуклеоза сохраняется долго, и исчезает медленно: иногда спустя 3-5 месяцев после выздоровления.

• Увеличение и сильный отек небных миндалин, с появлением рыхлых налетов, или ангина. Они даже смыкаются, что затрудняет дыхание. У пациента открыт рот, возникает гнусавость, отечность задней стенки глотки (фарингит).
• Почти всегда увеличивается селезенка и печень. Это симптом инфекционного мононуклеоза у детей отмечается довольно часто, и бывает хорошо выражен. Иногда возникают боли в боку и правом подреберье, легкая желтушность и повышение активности ферментов: АЛТ, АСТ. Это не что иное, как доброкачественный гепатит, который вскоре проходит.
• Картина периферической крови. Конечно, на это пациент не жалуется, но исключительное своеобразие результатов анализов требует указать этот признак, как главный симптом: на фоне умеренного, или высокого лейкоцитоза (15-30), число лимфоцитов и моноцитов возрастает до 90%, из которых почти половина – атипичные мононуклеары. Этот признак постепенно исчезает, и через месяц кровь «успокаивается».
• Примерно у 25% пациентов отмечается различная сыпь: бугорки, точки, пятна, мелкие кровоизлияния. Сыпь не беспокоит, появляется к концу периода начальных появлений, и через 3-6 дней исчезает без следа.

О диагностике мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз – это заболевание с характерной клинической картиной, и всегда есть возможность определить атипичные мононуклеары в периферической крови. Это патогномоничный симптом, так же, как лихорадка, увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия и тонзиллит, вместе взятые.

Дополнительными методами исследования являются:

• Реакция Хоффа – Бауэра (положительна у 90% больных). Основана на выявлении гемагглютинирующих антител, с нарастанием их титра в 4 и более раз;
• Методы ИФА. Позволяют определить маркёрные антитела, которые подтверждают наличие антигенов вируса (к капсидным и ядерным антигенам);
• ПЦР на обнаружение вируса в крови и слюне. Часто применяется у новорожденных, поскольку ориентироваться на иммунный ответ у них сложно, поскольку иммунитет еще несформирован.

Лечение инфекционного мононуклеоза, препараты

Неосложненные и легкие формы инфекционного мононуклеоза лечат дома и дети и взрослые. Госпитализируют пациентов с желтухой, значительным увеличением печени и селезенки, неясным диагнозом. Принципами лечения инфекционного мононуклеоза являются:

• Диета требует отказаться от острых, копченых, жирных и жареных блюд, чтобы облегчить работу печени;
• Показан полупостельный режим, обильное, витаминное питье;
• Нужно полоскать ротоглотку растворами антисептиков («Мирамистин», «Хлоргексидин»», «Хлорофиллипт»), во избежание присоединения вторичной инфекции;
• Показаны жаропонижающие средства из группы НПВС.

Внимание! Чем лечить инфекционный мононуклеоз у детей, и какие препараты применять нельзя? Все родители должны запомнить, что прием аспирина в любых видах и дозах категорически запрещен у детей до достижения ими возраста как минимум 12 – 13 лет, поскольку может развиться тяжелое осложнение – синдром Рея. Применяется только парацетамол и ибупрофен в качестве жаропонижающих препаратов.

• Противовирусная терапия: интерфероны и их индукторы. «Неовир», Ацикловир. Их применяют, хотя их эффективность доказана при изучении только в лаборатории;
• Антибиотики назначаются при появлении нагноения на миндалинах, других гнойно – некротических осложнений. Чаще других используют фторхинолоны, а вот ампициллин может способствовать появлению сыпи у большинства больных;
• В случае подозрения на разрыв пациент должен быть срочно прооперирован, по жизненным показаниям. И всегда лечащий врач должен обращать внимание больных, которые лечатся в домашних условиях, что при нарастании желтухи, появлении острой боли в левом боку, резкой слабости, снижении давления, нужно срочно вызывать «скорую» и госпитализировать пациента в хирургический стационар.

Как долго лечить инфекционный мононуклеоз? Известно, что в 80% случаев значительное улучшение наступает между 2 и 3 неделей болезни, поэтому активное лечение нужно проводить не менее 14 дней с момента первых признаков болезни.

Но, даже после улучшения состояния здоровья, нужно ограничить двигательный режим и занятия спортом на 1 – 2 месяца после выписки. Это необходимо, поскольку селезенка находится увеличенной еще длительное время, и существует значительный риск ее разрыва.

В том случае, если была диагностирована выраженная желтуха, то диету нужно соблюдать в течение 6 месяцев после выздоровления.

Последствия мононуклеоза

После инфекционного мононуклеоза остается стойкий иммунитет. Повторных случаев заболевания не наблюдается. В виде редчайших исключений, при мононуклеозе может наблюдаться и смертельный исход, но он может быть вызван осложнениями, которые имеют небольшое отношение к развитию вируса в организме: это может быть обструкция и отёк дыхательных путей, кровотечение вследствие разрыва печени или селезенки, или развитие энцефалита.

В заключение нужно сказать, что ВЭБ вовсе не так прост, как кажется: оставаясь пожизненно персистировать в организме, он часто пытается «проявить свои способности» по пролиферации клеток другими способами. Он вызывает лимфому Бэркита, его считают возможной причиной некоторых карцином, поскольку доказана его онкогенность, или способность «склонять» организм к возникновению рака.

Также не исключена его роль при быстром течении ВИЧ – инфекции. Особую настороженность вызывает тот факт, что наследственный материал ВЭБ прочно интегрируется в пораженных клетках с геномом человека.

В настоящее время проводятся изучения этого феномена, и, не исключено, что именно вирус Эпштейна – Барр даст разгадку к созданию вакцины от рака и других злокачественных новообразований.