Эндометриоз у девочек - причины, диагностика. Женское здоровье днепропетровска

Эндометриоз - это:

  • Боль накануне или во время менструации, при физической нагрузке, занятиях спортом, половом акте. Боль изматывающая, снижающая трудоспособность, ухудшающая качество жизни.
  • Бесплодие . Как фактор, стойко препятствующий наступлению беременности, это заболевание занимает второе место после трубно-перитонального фактора, обусловленного спайкообразованием и поствоспалительными изменениями маточных труб. Распространение болезни в современной популяции носит катастрофический характер.
  • Как правило, большой опыт абсолютно безрезультатного лечения воспаления матки и придатков с использованием почти всех существующих антибактериальных препаратов, иммуностимуляторов, физиотерапии и т.д.
  • Нередко причина самопроизвольного выкидыша в раннем сроке.
  • нарушение менструального цикла по типу меж- или предменструальных скудных кровянистых выделений.
  • Заболевание, окончательную диагностику, уточнение объема распространения и лечение которого возможно осуществить только с использованием эндоскопической техники.

Согласно общепринятому определению, болезнь является гормональнозависимым заболеванием, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в других отделах организма, где его в норме не бывает. По словам специалистов, это третье по распространенности гинекологическое заболевание после миомы матки и различных воспалительных процессов в половых органах. Наиболее часто эндометриоз встречается у женщин репродуктивного возраста, преимущественно в возрасте 40-44 года. По данным разных исследований, частота болезни у этой категории женщин колеблется от 2 до 27% (в среднем 10-12%). Болезнь у многорожавших женщин отмечается реже (27%), чем у бесплодных (30-40%). Однако в некоторых случаях, болезнь возможна и у девочек-подростков: у 50% девушек подросткового возраста, оперированных по поводу боли в области таза, диагностируют эндометриоз. В пременопаузальный период частота болезни составляет 2-5%. Наблюдается он и у женщин после менопаузы.

Истинная частота неизвестна, что связано с трудностями в диагностике заболевания и бессимптомным его течением в ряде случаев. При этом болезнь обнаруживается примерно у 70 % пациенток, обращающихся к врачам с жалобами на боли в малом тазу. Эти данные - хорошая иллюстрация к рекомендации профилактических посещений гинеколога, особенно для женщин, стесняющихся гинекологических осмотров, или же никогда не посещавших врача.

Классификация болезни

Болезнь эндометриоз считают одним из самых распространенных и загадочных гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста, т.е. возраста 25-40 лет. Возможно возникновение болезни у 10% девочек в период менархе и у 2-4% женщин в менопаузе. Если заболевание возникает в менопаузе, то у большинства пациенток его симптомы постепенно исчезают без какого-либо лечения.

В гинекологической практике принято классифицировать заболевание по его локализации. Таким образом эндометриоз различают:

  • Внутренний генитальный. Это разрастание эндометрия в мышечном слое матки (в ее канале и шейке).
  • Экстрагенитальный. Чаще всего возникает в мочевом пузыре, почках, кишечнике, легких, в ряде послеоперационных рубцов.
  • Перитонеальный экстрагенитальный. Поражает, в первую очередь, тазовую брюшину, яичники и маточные трубы.

Экстраперитонеальный вид болезни локализуется в наружных половых органах. Его основные формы - эндометриоз влагалища, шейки матки (ее влагалищной части), ректовагинальной перегородки, позадишеечный.

Существуют как "малые" формы данного заболевания, так и тяжелые (при массивных размерах очагов может быть смешанная локализация процесса - невозможно четко классифицировать болезнь), причем последние, как правило, развиваются из-за не принятых вовремя профилактических и лечебных мер.

В зависимости от глубины пораженных участков различают 4 стадии наружной болезни (классификация Американского общества фертильности): минимальную, легкую, умеренную и тяжелую. При этом четвертая является самой болезненной и самой сложной для лечения.

Симптомы эндометриоза

Симптомы данного заболевания могут быть весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальных особенностей организма. В редких случаях, болезнь вообще не проявляется и вовремя установить его может только регулярный (раз в полгода) медицинский осмотр, однако в большинстве случаев, те или иные симптомы все-таки наличествуют.

Так, наиболее характерным симптомом, который требует лечения, является болевой синдром. В разных формах он проявляется у 45-60% больных. Наиболее часто бывает дисменорея. Особенно сильно она проявляется за несколько дней до начала менструации (примерно, за 1-3 суток) и достигает максимума на 1-3 сутки менструации.

Дисменорея может быть связна с: менструальным кровотечением в кисту и увеличением давления в ней; с ретроградной менструацией и раздражением брюшины; с увеличением выработки простагландинов, которые вызывает спазм сосудов, усиливают маточные сокращения, нарушает двигательную активность матки и ее труб. Боль в процессе менструации возникает и вследствие соприкосновения соседних органов (кишечник, мочевой пузырь) с эндометриоидным очагом. Многие исследователи указывают на то, что дисменорея у больных в большинстве случаев отмечается при менархе. Кроме того, наряду с обычными менструальными кровотечениями часто наблюдаются темно-коричневые выделения из половых органов, которые могут сохраняться и в течение последующих нескольких дней.

Тазовая боль, не связанная с менструальным циклом, наблюдается у 16-24% женщин. В большинстве случаев эта боль обуславливается вторичным воспалительным процессом, который развивается в пораженных эндометриозом органах.

У некоторых женщин могут возникать сильные боли при половом акте. Диспареуния (боль и дискомфорт при половом акте) наиболее выражена у больных с поражением влагалища, ректовагинальной перегородки, крестцово-маточных связок, прямокишечно-маточного пространства. Нередки также болезненные ощущения в области поясницы, нерегулярность менструаций, их чрезмерная обильность.

Вторым по частоте симптомом, и, наверняка, самым неприятным является бесплодие (невозможность зачатия ребенка). Оно встречается у 24-40% больных. Соотношение первичного и вторичного бесплодие составляет 1:1. Фертильность (способность родить) в популяции больных существенно ниже таковой у здоровых женщин. Механизм возникновения бесплодия окончательно не выяснен. Причиной его могут быть изменения труб, яичников при эндометриозе. Хотя не выявлено четкой взаимосвязи между степенью тяжести эндометриоза и частотой бесплодия. Возможно, еще одной причиной бесплодия является изменения местного и общего иммунитета. А возможно, что причиной бесплодия в части случаев является сопутствующая ановуляция (нарушение процесса овуляции).

Симптомом также может являться и меноррагия. Этот симптом наблюдается не так часто, как остальные - в 2-16% случаев, в основном у больных аденомизмом. Часто у этих женщин имеется и какая-либо сопутствующая патология: миома матки , синдром поликистозных яичников . У 5-25% больных симптомом является предменструальное кровомазание, особенно с сопутствующим заболеванием аденомиозом.

Эндометриоз и беременность

При данном заболевании обычно речь идет не об абсолютном бесплодии, устранить которое способно только сложное медицинское лечение, а скорее о значительном снижении вероятности беременности. В клинической практике встречаются случаи зачатия при эндометриозе, но, во-первых, такое бывает достаточно редко, а во-вторых, представляет определенную опасность для плода - в частности, произвольный выкидыш. В подобной ситуации женщине необходимо в течение всей беременности наблюдаться у врача-специалиста и строго следовать его рекомендациям.

Механизм возникновения и причинно-следственные взаимоотношения эндометриоза и бесплодия недостаточно ясны.

Существует несколько точек зрения на факторы, приводящие к бесплодию:

  • механические нарушения проходимости маточных труб, нарушение анатомии яичников, затруднение при выходе яйцеклетки вследствие спаечного процесса;
  • различные эндокринные и иммунологические нарушения. Отрицательно влияют как на овуляцию, так на оплодотворение и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в матку;
  • нарушение транспортной функции маточных труб, связанной с увеличением простагландинов;
  • увеличение частоты раннего самопроизвольного прерывания беременности;
  • синдром лютеинизированного фолликула;
  • воспалительные эффекты;
  • также в последнее время высказывается мнение о том, что зачатие не происходит из-за неблагоприятных условий для плода в утробе матери - то есть организм сам определяет, способна ли женщина на данный момент выносить и родить здорового ребенка.

Вместе с тем, согласно последним исследованиям, у большинства женщин при эндометриозе, несмотря на регулярные менструации, отсутствует истинная овуляция (ановуляция), без которой наступление беременности невозможно. Различного рода стимуляторы в данной ситуации помогают слабо или совсем не дают никакого эффекта.

По данным литературы, частота наступления беременности после лечения, а также после органосохраняющих операций примерно одинакова и составляет от 15 до 56% (в зависимости от тяжести течения заболевания). Наиболее часто беременность наступает в течение 6-13 месяцев после лечения. Поэтому рекомендуют ждать наступления беременности в течение 6-14 месяцев.

Очень редко встречаются случаи, когда после успешно проведенного лечения беременность не наступает больше полугода. В подобной ситуации женщине стоит пройти еще одно обследование, направленное уже на выявление ряда других факторов, обуславливающих бесплодие . При этом никогда не нужно отчаиваться и помнить, что разработки современной медицины способны на многое.

Лечение эндометриоза

Выбор тактики лечения зависит от многих факторов. Обычно учитываются такие факторы, как возраст женщины, предыдущие беременности, распространение, локализация и тяжесть протекания заболевания, выраженность симптомов, возможное сочетание болезни с другими воспалительными процессами, наличие фертильности и необходимости восстановления репродуктивной функции при бесплодии.

Прежде чем назначить то или иное лечение, опытный врач проводит тщательный анализ состояния больной и, только опираясь на собранную им информацию, делает вывод о необходимых мерах. При этом основную цель медицинских мероприятий составляет не только полное устранение активного эндометриоза, но и избавление женщины от его довольно негативных последствий (образование спаек в области малого таза, формирование кист яичников, болезненные акты дефекации, а также ряд психоневрологических реакций).

Общепринятыми и единственно эффективными на сегодняшний день методами устранения эндометриоза являются:

  • терапевтический (консервативный, медикаментозный);
  • хирургический органосохраняющий (лапароскопия и лапаратомия), предусматривающий удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
  • хирургический радикальный с удалением матки и яичников;
  • комбинированный.

Консервативное лечение показано при бессимптомном течении болезни, в молодом возрасте, в пременопазуальный период, при аденомиозе, эндометриозе и бесплодии, когда необходимо восстановить фертильность. Медикаментозный путь лечения включает в себя довольно традиционную терапию: гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующую и симптоматическую. И ни в коем случае не нужно заниматься лечением эндометриоза народными способами. При первых симптомах срочно обращайтесь к специалисту!

Основным компонентом медикаментозного лечения является гормонотерапия, включающая применение различных групп препаратов:

  • комбинированные эстроген-гестагенные препараты,
  • гестагены,
  • антигонадотропные препараты,
  • агонисты гонадотропных релизинг-гормонов.

Эстроген-гестагенные препараты (типа «Нон-овлона», «Силеста», «Марвелона» и др.) способны подавлять овуляцию и секрецию эстрогенов. Однако современные препараты, содержащие низкие дозы гестагенов, не обладают высокой эффективностью и показаны преимущественно при начальных стадиях болезни с целью уменьшения болевого синдрома. На большие эндометриоидные образования и кисты яичников препараты не оказывают терапевтического воздействия. Побочные эффекты проявляются в виде тошноты, рвоты, межменструальных кровянистых выделений, болезненности молочных желез и т.д.

В настоящее время в мире ведутся исследования возможности использования иммуномодуляторов для лечения данной болезни, особенно для лечения связанного с ним бесплодия.

Гестагенные препараты («Норколут», «Дюфастон», «Утерожестан», «Гетстринон») назначаются при всех стадиях болезни по непрерывной схеме в течение 6 - 8 месяцев. Наилучший терапевтический эффект проявляется при 1-Б стадиях эндометриоза. Наиболее частыми осложнениями являются: межменструальные кровянистые выделения, болезненность молочных желез, депрессия.

Антигонадотропные препараты («Данол», «Даназол», «Даноген» и др.) оказывают подавляющее воздействие на секрецию гонадотропных гормонов и местно на гормональные рецепторы органов-мишеней. Назначаются в непрерывном режиме в течение 6 - 8 месяцев. Противопоказанием является повышение уровня собственных андрогенов в организме женщины и гирсутизм. Побочные реакции проявляются в виде "приливов", потливости , изменения веса, огрубения голоса, усиления роста волос, повышения жирности кожи.

Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов — препараты, последнего поколения для лечения болезни и гиперпластических процессов гениталий. Преимуществом данного вида терапии является возможность назначения препаратов 1 раз в месяц. При этом достигается стойкое подавление овуляции и уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению роста эндометриоидных очагов. Противопоказания к назначению этих препаратов отсутствуют. Побочные реакции в виде "приливов" возможно предотвратить введением низкодозированных эстроген-гестагенов.

Радикальная операция по удалению матки и яичников показана в случае прогрессирования эндометриоза после неэффективного консервативного и консервативно-хирургического лечения у пациенток в возрасте после 40 лет. Не хочется огорчать, но приблизительно в 12% случаев эндометриоз требует радикального хирургического лечения (операция проводится лапароскопическим или лапаротомическим доступом).

Симптоматическое лечение направлено, в первую очередь, на уменьшение болевого синдрома. Для его купирования используют ингибиторы простагландинов, анальгетики, спазмалитики. Эффективно использование неспецифических противовоспалительных препаратов («Месулид»). В некоторых случаях хорошие результаты дают блокада, акупунктура, специальные комплексы физических упражнений. Воздействие физических упражнений на боль связывают с тем, что при физической нагрузке высвобождаются эндорфины, которые блокируют восприятие центральной нервной системой болевых импульсов, идущих от тазовой области.

Одним из методов выбора при эндометриозе является хирургическое органосохраняющее лечение с радикальным удалением эндометриоидных очагов. Хирургические методы лечения также подразделяются на две группы, проводимые лапаротомическим или лапароскопическим путями. Необходимость хирургического вмешательства определяется лечащим врачом. Как правило, при легких степенях болезни, в самом начале заболевания, данный путь лечения не используется. При средних и тяжелых стадиях развития болезни хирургическое вмешательство может быть единственно эффективным способом лечения. Абсолютными показаниями к нему являются неэффективность консервативной терапии, противопоказания или непереносимость медикаментов, наличие очагов более 3 см в диаметре, нарушение функций смежных органов (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники). Однако даже в таких случаях до и после операции врач обычно назначает ряд лекарственных препаратов, необходимых для более успешной ликвидации причин и симптомов заболевания. Комбинацию медикаментозного и хирургического органосохраняющего методов лечения особенно часто применяют в последние годы.

Это такое состояние, при котором ткань, идентичная эндометрию матки, обнаруживается вне матки, обычно в тазе вокруг маточных связок или яичников. Это явление вызывает боль в нижней части живота и дисменорею, которая в отличие от описанной выше продолжается на протяжении всей менструации.

Раньше считалось, что это заболевание характерно для женщин в конце репродуктивного возраста, однако с распространением лапароскопии, облегчающей диагностику, стало ясно, что оно встречается и у подростков.

Vercellini и соавт., наблюдая 47 девочек-подростков с хроническими болями внизу живота, у 38 % из них диагностировали эндометриоз.

Лечение эндометриоза у подростков направлено на уменьшение болевых ощущений и сохранение будущей фертильности. Этого можно достигнуть с помощью разнообразных гормональных средств, вызывающих гипоэстрогенное состояние и обусловливающих таким образом атрофию эндометриотических отложений. С этой целью применяют прогестогены, даназол и аналоги ГнРГ.

Прогестогены вызывают гипоэстрогенное состояние и аменорею, подавляя высвобождение гонадотропина. Широко применяют норэтистерон по 10 мг/сут, увеличивая при необходимости дозу до 25 мг/сут, дидрогестерон по 10-15 мг/сут и медроксипрогестерона ацетат по 30 мг/сут. Препараты нужно принимать постоянно.

Даназол угнетает гипоталамо-гипофизарную ось и снижает частоту высвобождения ГнРГ , снижая продукцию эстрогена. Он также непосредственно угнетает продукцию гормонов яичников. К сожалению, он имеет и андрогенный эффект, снижая уровни глобулина, связывающего половые гормоны, вытесняя таким образом тестостерон и связывая внутриклеточные рецепторы андрогенов.

Побочное действие даназола ассоциируется именно с андрогенными эффектами - увеличением массы тела, уменьшением размера молочных желез, появлением акне и жирной кожей. Возникают и более серьезные, хотя и редкие последствия такого лечения - вирилизация, включая клитеромегалию, гирсутизм и понижение тембра голоса. Эти побочные действия могут быть обратимыми. При появлении любых признаков вирилизации необходимо немедленно прекратить лечение. Сообщают также о случаях мышечных судорог и головной боли.

Аналогичным действием и такими же побочными эффектами обладает гестринон. Аналоги ГнРГ воздействуют на гипофиз, вызывая гипогонадотропный гипогонадизм. Эти препараты выпускают либо в форме порошка для вдыхания через нос (бусерелин, нафарелин), либо в медленно высвобождающих лекарственных формах (госерелин, льюпрорелин). Есть данные, свидетельствующие в пользу того, что депообразующие препараты более действенны, чем назальные спреи . Побочные эффекты напоминают симптомы, характерные для климактерического периода, - приливы, ночной пот, депрессия и уменьшение размера молочных желез.

Возможны также сухость влагалища и потеря либидо, однако девушка-подросток может не упомянуть об этом, если специально не обратить ее внимание на такие явления. Аналоги ГнРГ приводят и к потере костной массы, снижают плотность костной ткани - по сообщениям, 2-4,6 % в костях рук и 2-6 % в позвоночнике . У молодых женщин это имеет особое значение, так как риск остеопороза в старшем возрасте связан с наивысшим показателем костной массы в ранние молодые годы. Однако эти явления обратимы, если спустя 6 мес после начала лечения удается добиться нормальных показателей. По этой причине лечение аналогами ГнРГ ограничивают 6-месячным сроком. В настоящее время разрабатываются режимы, предусматривающие назначение эстрогена и прогестогена в таких дозах, которые предупреждают побочное действие и снижение плотности костей, но недостаточны, чтобы вызвать стимуляцию эндометрия.

Какая бы схема ни была выбрана, доза должна обусловить аменорею в течение 6 мес. При всех режимах есть риск рецидива.

Около 70 % женщин и девушек репродуктивного возраста испытывают боль в области таза, обостряющуюся во время менструаций (дисменорею). Большинство из них решают проблему анальгетиками, а между тем, болезненные менструации – веская причина, чтобы обратиться к гинекологу. В 10–15 % случаев неприятные ощущения – симптом эндометриоза, заболевания, поражающего различные органы и трудно поддающегося лечению.

Эндометрий – это слизистая оболочка, выстилающая полость матки. Каждый месяц она отторгается во время менструации. При беременности в этой мягкой, хорошо снабжаемой кровью ткани закрепляется оплодотворенная яйцеклетка, и из нее же формируется плацента. При эндометриоидной болезни слизистая оболочка чрезмерно увеличивается и врастает в фаллопиевы трубы, яичники (генитальный вариант) и соседние органы: мочевой пузырь, кишечник, реже легкие и пр. (экстрагенитальный вариант). Если эндометрий проникает только в стенки матки, врачи диагностируют аденомиоз.

Причины и последствия

Врачи пока не пришли к соглашению, что именно вызывает эндометриоз. Факторы риска: хирургические вмешательства в полости матки, особое строение маточных труб, наследственность и сбои в работе иммунитета. Однако ни один из этих факторов не приводит к заболеванию со 100- процентной вероятностью, равно как и отсутствие каждого из них не защищает от болезни.

В отношении последствий медики единодушны, прогрессирующее заболевание приводит к:

  • бесплодию,
  • спайкам в брюшной полости,
  • стойкому болевому синдрому.

Чем раньше поставлен диагноз, тем благоприятнее прогноз. Особенного внимания требует эндометриоз у подростков, так как его трудно обнаружить и он может быть индикатором других эндокринных патологий.

Симптомы эндометриоза

Следуют обращать на такие признаки данной болезни:

  • дисменорея (боль и другие неприятные ощущения при менструации);
  • длительные мажущие выделения до и после месячных;
  • обильные и продолжительные менструации (более 7 дней);
  • боли в тазовой области;
  • боль при половом акте, мочеиспускании, дефекации.

Может ли быть эндометриоз у девочек?

Эндометриоидная болезнь встречается главным образом после 40 лет, однако в последние годы все чаще диагностируется в молодом возрасте (15–30 лет). Среди выявленных случаев 27 % (около трети) приходится на возраст 25–40 лет, 10 % – случаи эндометриоза у девочек в фазе становления менструального цикла и 2–5 % – в периоде менопаузы. Наличие половой жизни не играет роли.

Аденомиоз

Разрастание слизистой оболочки в стенки матки в прошлом считалось частным случаем генитального эндометриоза, однако сейчас выделено в отдельное заболевание – аденомиоз. Оно часто соседствует с миомой матки и другими заболеваниями. При аденомиозе матка может увеличиваться до размеров 5 – 6 недели беременности и прощупываться как уплотнение за лобковой костью. Причины этого недуга также недостаточно изучены. Пока медики указывают на связь с гормональным дисбалансом, абортами и гинекологическими операциями в анамнезе, а также высоким уровнем стресса.

Бывает ли аденомиоз у подростков?

Редко, но бывает. В группе риска – девушки с ювенильными маточными кровотечениями. Отличить кровотечения от менструаций можно по алому цвету и обильности выделений, отсутствию сгустков (которые представляют собой фрагменты обновляемого эндометрия) и продолжительности более 7 дней.

Дополнительные факторы риска:

  • астеническое или инфантильное телосложение;
  • пониженный иммунитет;
  • эндокринные заболевания.

Аденомиоз у девочек-подростков хорошо поддается консервативному лечению. В зависимости от ситуации, врач назначает гормональные, рассасывающие, противовоспалительные иммунномодулирующие препараты. Запущенное заболевание приводит к анемии из-за кровопотери и снижению качества жизни из-за постоянного болевого синдрома.

Хорошая новость : связь с бесплодием не установлена. Аденомиоз у девочек-подростков выявляется и лечится только под контролем гинеколога и после обследования эндокринологом для исключения других заболеваний гормональной природы.

Итак, главные тревожные признаки: боль в области таза, обильные менструации и дисменорея. К сожалению, женщины редко озвучивают эти неспецифические симптомы врачу, предпочитая лечиться самостоятельно, а то и вовсе считать боль нормой. Особенно часто остается недиагностированным эндометриоз у девочек в фазе становления цикла. Подростки и их родители успокаивают себя тем, что тазовые боли и обильные выделения исчезнут, когда цикл установится. Бывает и так, однако во избежание осложнений стоит показаться гинекологу и при необходимости пройти курс лечения.

Диагностика

Эндометриоз и аденомиоз у подростков – коварные заболевания, часто протекающие бессимптомно и с трудом поддающиеся диагностике. Единственный способ, позволяющий точно определить заболевание, – лапароскопия. Вспомогательные виды диагностики: сбор анамнеза, осмотр, УЗИ, лабораторные исследования и пр. Если же речь идет об эндометриозе у подростков, ведущая роль отводится родителям, которые должны отреагировать на жалобы и вовремя отвести девочку к хорошему врачу, которому она сможет довериться.

Лечение эндометриоза

Вид терапии зависит от стадии заболевания:

  • на I и II стадии эндометриоидная болезнь проявляется в виде единичных очагов и успешно корректируется оральными контрацептивами (подобранными врачом). При восстановлении гормонального баланса нормализуется менструальный цикл, исчезает дисменорея (боль и другие неприятные ощущения), сокращаются кровотечения;
  • на III стадии образуются кисты и тонкие спайки брюшины, которые рекомендуется оперировать щадящим методом (лапароскопия);
  • на IV стадии отмечается значительное поражение органов, которое трудно поддается лечению. Показано хирургическое вмешательство в специализированных клиниках.

Профилактика

Поскольку причины эндометриоза до конца не выявлены, не сформулированы и рекомендации по профилактике. Советы врачей носят общий характер: следить за уровнем стресса, правильно питаться и самое главное – периодически обследоваться у гинеколога и эндокринолога . По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) 48% россиянок посещают гинеколога не чаще одного раза в год. 20% из них объясняют это низкой квалификацией врачей.

Мы предлагаем он-лайн сервис для записи к лучшим специалистам города. Вы можете выбрать врача, которому вам будет проще довериться и который специализируется на вашей проблеме, будь то дисменорея, эндометриоз у подростков или сложности климактерического периода. Или позвоните нам, и мы бесплатно подберем детского гинеколога , принимающего в удобное время недалеко от вашего дома, учебы, работы. Времена «карательной гинекологии» прошли. Теперь ваше здоровье в надежных руках – осталось только выбрать своего врача из сотен достойных специалистов.

Часто подростки периодически испытывают боль в животе, так называемую тазовую боль. Обратившись к педиатру с жалобами, подростку могут поставить диагноз «Хроническая Тазовая Боль».Самой распространенной причиной возникновения боли в области живота является — эндометриоз у подростков, что зачастую приводит к бесплодию . Причины бесплодия женщин известны многим, поэтому как только почувствуете острые боли в животе немедленно обращайтесь к врачу. О симптомах и последствиях читайте ниже.

Что такое эндометриоз и признаки заболевания?

Эндометриоз – это самое распространенное гинекологическое заболевание, при котором происходит разрастание эндометрия — слизистой маточной оболочки и прилегающих органов.

Признаки данного заболевания следующие:

  1. Периодические боли в области живота в течение долгого периода времени (три и более месяцев).
  2. Тазовую боль невозможно купировать никакими анальгетиками.
  3. Обильные и болезненные менструации.

Причина возникновения эндометриоза не установлена до сих пор. Одни ученые считают, что заболевание возникает из-за забрасывания менструальных выделений с клетками эндометрия в полость кишечника. Другие видят причину в гормональных нарушениях, третьи – в генетической предрасположенности. Еще есть мнение, что эндометриоз появляется из-за снижения иммунитета человека или метаплазии эндометрия, то есть когда одна ткань превращается в другую.

Чаще всего эта болезнь встречается у молодых женщин репродуктивного возраста – от 25 до 45 лет. Но 10% случаев данного заболевания приходится на подростков, на детей школьного возраста. И число заболевших только увеличивается.

Интенсивность болевых ощущений зависят от степени эндометриоза, от его вида.

Классификация эндометриоза

Различают несколько видов этого заболевания:

  1. Генитальный. Эндометриозом поражены органы малого таза: матка, придатки, яичники, трубы, влагалище, половые губы, а также брюшина.
  2. Экстрогенитальный. При этом виде заболевания поражены кишечник, мочеполовая система, легкие.
  3. Смешанный вид. При этом поражаются практически все органы человеческого организма.

У подростков чаще всего встречается генитальный вид эндометриоза. Этот вид заболевания имеет несколько стадий развития болезни:

  1. Начальная стадия – поражена слизистая оболочка до миометрия.
  2. Вторая стадия – поражается слизистая до ½ миометрия.
  3. Третья стадия характеризуется поражением слизистой оболочки до серозного покрова.
  4. Последняя стадия – происходит поражение брюшины.

Симптомы и последствия эндометриоза

Симптомами наличия эндометриоза у детей школьного возраста являются:

  1. Боли в животе.
  2. Запор, диарея.
  3. Нерегулярная менструация.
  4. Тошнота.

Эндометриоз может привести к осложнениям в виде:

  1. Анемия.
  2. Образование спаек.
  3. Возникновение кист.
  4. Бесплодие.
  5. Злокачественные опухоли.

Диагностика и лечение заболевания у подростков

У подростков для выявления эндометриоза на ранних стадиях используют метод УЗИ и МРТ. Парадокс состоит в том, что именно начальная стадия эндометриоза дает интенсивные тянущие боли. Поэтому чем раньше будет определена стадия заболевания, тем скорее можно будет начать лечение.

Лечение назначает гинеколог. На ранних стадиях эндометриоза подросткам назначаются лекарственные препараты, чаще всего гормонального характера. Если исследования показали среднюю или выше средней стадию заболевания, то ребенку назначается операция – лапароскопия (вмешательство микрохирургического типа).

Лучшее лекарство от эндометриоза – его профилактика. Она заключается в правильном питании, в регулярных физических нагрузках, в предотвращении стрессовых ситуаций.

ВВЕДЕНИЕ — Эндометриоз относится к присутствию эндометриальных желез и стромы эндометрия вне полости матки и мускулатуры. Эти эктопические эндометрия имплантаты, как правило расположены в малом тазу, но может произойти практически в любом месте в организме. Заболевание может быть связан со многими тревогу и изнурительных симптомов, или это может быть бессимптомным. Несмотря на многочисленные исследования, значительная полемика остается относительно заболеваемости, патогенеза, естественной истории, и оптимального лечения этого расстройства.

http://drmedvedev.com/

Эта тема будет обсуждать эндометриоз специально у подростков. Заболевание у взрослых рассматриваются отдельно:

(См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » .)
(См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » .)
(См. » Диагностика и лечение яичников эндометриоза » .)
(См. » гонадотропин рилизинг гормона для долгосрочного лечения эндометриоза » .)
(См. » патогенеза и лечения бесплодия у женщин с эндометриозом » .)
(См. » Репродуктивное хирургии для женского бесплодия » .)
(См. » Грудной эндометриоз » .)
Распространенность — Распространенность эндометриоза в общей популяции не известно; по разным оценкам в зависимости от изучаемой популяции (симптоматической или бессимптомной) и метода диагностики (клинической против хирургическое) . Болезнь была обнаружена в 25 до 38 процентов подростков с хронической тазовой болью и 47 процентов из тех, с хронической тазовой болью, что пройти лапароскопию . Распространенность среди подростков, перенесших лапароскопию для тазовой боли не контролируется с оральные контрацептивы контрацепции (OCS) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) составляет от 50 до 70 процентов .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ — Две трети взрослых женщин с отчета эндометриоза, что их симптомы начали в возрасте до 20 . Хотя это было принято считать, что эндометриоз подарил только после многих лет менструации, это было неправильно: симптоматические случаи были зарегистрированы до менархе у девочек, которые имеют некоторый развитие груди, а другие вскоре после менархе .

Некоторые подростки могут иметь генетическую предрасположенность к развития эндометриоза. В одном исследовании 123 пациентов с гистологически доказано эндометриоз, первой степени родственниц пострадавших пациентов были значительно более вероятно, были диагностированы с эндометриозом, чем родственников управления (7 против 1 процента) .

Патогенез — Многие теории были предложены для объяснения этиологии эндометриоза. Ни один теория не объясняет все случаи, и все теории помогают объяснить некоторые аспекты заболевания. Типы и частоты патогенетические механизмы могут быть разными у подростков и постпубертатном / premenarchal эндометриоз, чем во взрослой эндометриоза. Вполне вероятно, что причиной эндометриоза является многофакторной, при участии нескольких из предложенных механизмов. (См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » , раздел « Патогенез ».)

Следующие теории о патогенезе эндометриоза были предложены:

Имплантация или ретроградной менструации теория предполагает, что ткани эндометрия из матки льется во время менструации и транспортируется через маточные трубы, что позволяет получить доступ к, и имплантации на, тазовые структуры .

Эта теория подтверждается тем фактом, что эндометриоз встречается чаще всего в зависимой части таза. Кроме того, обструктивные врожденные аномалии женских половых путей, которые повышают ретроградный ток были связаны с эндометриозом в подростковой популяции [ 9,13,14 ] . В качестве примера, одна серия определили шесть подростков с müllerian аномалий и эндометриоза . Самый молодой пациент был 12 -летний с вагинальным атрезия и двурогой матки, который разработал гематокольпос, скорее всего, с последующей ретроградной потока, ведущего к ее эндометриоза. Ремонт этого типа обструктивной аномалии была связана с разрешением эндометриоза [ 14 ] , но по нашему опыту, это не было верно во всех случаях.
Эндометриоз в местах за пределами таза объясняется распространение эндометрия клеток или тканей через лимфатические сосуды и кровеносных сосудов .
Целомический теория метаплазия предполагает, что целомический (перитонеальный) полость содержит недифференцированные клетки или клетки, способные dedifferentiating в эндометриальной ткани . Эта теория основана на эмбриологического исследований, демонстрирующих, что все органы малого таза, в том числе эндометрия, являются производными от клеток, выстилающих целомическую полость. Поддержка этой теории вытекает из наблюдений эндометриоза в premenarchal девочек, которые имеют некоторое развитие груди [ 8,17,18 ] .
Прямое теория трансплантации является вероятным объяснением эндометриоза, который развивается в эпизиотомии, гистеротомии и других хирургических рубцов.
Теория клеточный иммунитет, который является наиболее недавно предложил гипотеза предполагает, чтодефицит клеточного иммунитета позволяет эктопической эндометриальной ткани пролиферировать .
Клинические проявления — Благодарность из клинических проявлений эндометриоза в подростка может уменьшить продолжительность времени между презентацией пациента и клинической диагностики, которая в среднем составляет девять лет . В идеале, ранняя диагностика и лечение эндометриоза будет задерживать прогрессирование заболевания , и уменьшить негативные долгосрочные последствия этого заболевания (хронические боли, эндометриоза, бесплодия) , и тем самым улучшить качество жизни подростков и женщин с этим расстройством.

Подростки с эндометриозом, как правило, есть и ациклические и циклические боли (тяжелой, прогрессивный дисменорея) (таблица 1) ; изолированные циклическая боль наименьшее общее представление боль . Симптомы кишечника (например, прямой кишки боль, запор, болезненная дефекация, которые могут быть циклическими, ректальное кровотечение) и симптомы мочевого пузыря (например, расстройство мочеиспускания, срочности, гематурия) также распространены , в то время яичников эндометриоза и бесплодия редки у подростков.

В противоположность этому, взрослые с эндометриозом обычно имеют циклический боль, и настоящее с дисменорея, диспареуния, тазовой массой, бесплодие, или хронической тазовой боли. (См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » , раздел « Клинические особенности » .)

Дифференциальный диагноз — Причины боли в области таза у подростков включают аппендицит, воспаление тазовых органов, Mullerian неполадок с оттока обструкции, грыжи, заболевания кишечника, и психосоциальных проблем. Этиология и оценка хронической боли в этой популяции подробно описаны отдельно. (См. » Оценка ребенка и подростка с хронической боли в животе » , раздел « Дифференциальная диагностика ».)

Первоначальная оценка

История — Вопросы, которые должны быть рассмотрены истории перечислены на рисунке (таблица 2) . Имея пациент вести дневник документирования частоту и характер ее боли поможет определить, является ли боль циклическая, и если это связано с кишечника или функции мочевого пузыря. Пациенты с историей сексуального или физического насилия, могут подвергаться повышенному риску развития хронической тазовой боли , но это не должно препятствовать дальнейшей оценки для эндометриоза.

Физическое обследование — Цель физического обследования, чтобы определить этиологию боли и, чтобы исключить опухоли яичников или аномалию половых путей. Подход к abdominopelvic экспертизы зависит от пациента. Хотя важно, это не может быть возможно выполнить полный гинекологический осмотр во всех подростков. Для подростков, которые не ведут активную половую жизнь, ректальное — осмотр брюшной полости может быть лучше переносится, чем вагинальный — брюшной (т.е. бимануальной) экспертизы; бимануальное гинекологический осмотр не является обязательным требованием для оценки подростков тазовой боли. Q- наконечник может быть вставлен во влагалище к документу проходимости и исключить обструктивные или частично обструктивные аномалии, такие как поперечной перегородки, вагинального или неперфорированный microperforate плевы, влагалища агенезией, или затрудненных hemivagina . Аномалии присутствуют примерно в 5 процентов этих пациентов .

Осмотр брюшной полости, как правило, нормальное. На гинекологического осмотра, подростки редко имеют маточно-крестцовый узловатость, общий вывод у взрослых с этим заболеванием, но боль в куль-де -мешок является распространенным явлением. Увеличение придатков может быть ощутимым, еслиэндометриома присутствует, но эти массы также редки у подростков . Ультразвуковое исследование должно быть выполнено, чтобы увеличить ограниченное физическое обследование и определить / исключить причины abdominopelvic боли, кроме эндометриоза. (См. » обработки изображений исследования » ниже.)

Nongynecologic физические данные, которые наблюдаются чаще у женщин с эндометриозом имеют рыжий цвет волос, сколиоз, и диспластические невусы [ 26-28 ] .

Лаборатория — Лабораторные тесты, чтобы рассмотреть включают:

Общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов, что может предполагать наличие острого или хронического воспалительного процесса
Анализ мочи и моча культуры для выявления боль, происходящих в мочевых путях (например, цистит, камень)
Испытания и тесты для передаваемых половым путем (гонорея, хламидиоз), беременность при необходимости
СА 125 наиболее часто используется в качестве биомаркеров рака яичников, но может быть повышен в других условиях, в том числе эндометриоза. Сыворотки СА 125 уровень не является полезным скрининг-тест из-за его высокой скорости ложных срабатываний (табл. 3) . Он был использован иногда, чтобы следить за ходом болезни у пациентов, которые гистологически или визуально подтвержденных эндометриоз во время операции , но мы предпочитаем полагаться на доклад пациента симптомов следовать эндометриоз, и не использовать CA 125 в клиническом лечении. (См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » , раздел « Serum CA 125 ‘ .)

Исследования по визуализации — У взрослых женщин с эндометриозом, сонография может определить эндометриома, который является одним из презентаций заболевания. Воображение менее полезны в диагностике эндометриоза у подростков с эндометриоза редко встречаются и типичные поражения подростков эндометриоза не могут быть оценены с помощью ультразвука. Однако, ультразвук может быть полезен для выявления / исключения несколько структурных причин тазовой боли у подростков, таких как яичников кручения или кровоизлияния, опухоли, аномалии половых путей, и аппендицита. (См. отдельные отзывы тему) .

Магнитно-резонансная томография может быть полезным, чтобы лучше определить ненормальность подозреваемого по УЗИ, но не должны использоваться в качестве теста изображений первой линии из-за его счет и низкой чувствительности для обнаружения брюшины повреждения или постановка эндометриоз [ 30-32 ]. Компьютерная томография такженечувствительны тест в диагностической оценки эндометриоза, еслиэндометриома не идентифицируется. (См. » Диагностика и лечение яичников эндометриоза » .)

Суд над медикаментозной терапии дисменореи

НПВП и гормональная терапия — Лечение дисменореи уместно до рассмотрения хирургического вмешательства для диагностики / лечения эндометриоза у подростков с дисменореей и / или кто испытывает трудности, участвующих в нормальной деятельности, не хватает школы, или избегая внеклассных мероприятий из-за боли в области таза. Трехмесячный экспериментальный нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) является разумным подходом, когда оценка боли предполагает неострой гинекологическое источник, например первичной дисменореи или эндометриоза (табл. 4) [ 24 ] . Препарат должен быть запущен до ожидаемого начала сильной боли, если это возможно. (См. » Первичная дисменорея у подростков » .)

Гормональная терапия, такие как циклический низких доз комбинации эстрогена / прогестина оральные контрацептивы (ОК) , или прогестина только терапии (устный, инъекционный, или имплантируемые) , следует с НПВП . Использование гормональной терапии приводит к decidualization и последующей атрофией и эктопической эндометриальной ткани eutopic , тем самым уменьшая кровотечение и, в свою очередь, уменьшая кровотечение, связанных с болью. Эти агенты особенно полезны в подростков также необходимости контрацепции. Влагалищное кольцо и трансдермальный контрацептивный пластырь и другие примеры методов комбинированной гормональной контрацепции и приемлемые альтернативы ОК. Все эти методы являются безопасными и эффективными, если дано циклически или в расширенном или непрерывного цикла [ 33-35 ] . Расширенный режим цикл был успешным в женщин, чьи боль не ответил на циклической терапии, но связано с более внеплановой кровотечения. (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « эстроген- прогестин оральные контрацептивы » и «Обзор лечения эндометриоза » , раздел « Начальный подход» и « гормональной контрацепции для подавления менструации » и » Контрацепция: Обзор вопросов, относящихся к подросткам » , раздел о ‘ Extended циклу или непрерывного использования таблеток » .)

Если боль не решает с НПВП и гормональной терапии, то дальнейшее обследование необходимо определить, является ли эндометриоз этиология боли.

Гонадотропин рилизинг гормона — Для взрослых женщин, у которых Эндометриоз является подозреваемой причиной боли, группа экспертов высказал мнение, что суд над медикаментозной терапии с агонистом ГнРГ оправдано при условии, что нет никаких других показания к операции (например, подозрительный массовой придатков) . Использование эмпирическая из гонадотропин рилизинг гормона (ГнРГ) агониста позволяет пациентам с хронической тазовой болью и высокой вероятностью эндометриоза избежать диагностической хирургической процедуры, прежде чем начать эту терапию. Дозы описаны ниже (см. ‘ агонистов ГнРГ ‘ ниже) .

Плацебо-контролируемое рандомизированные исследования подтвердили эффективность такого подхода . Единственное рандомизированное исследование, что напрямую сравнивать использование агониста ГнРГ (госерелина) в низких дозах циклических ОК у взрослых женщин с тазовой боли, связанной с эндометриозом показали, что оба препарата при условии, значительное облегчение боли, но гозерелин превосходил для лечения диспареунией [ 38 ] .

Мы не используем эмпирические агонистов ГнРГ для подростков 18 лет и младше, потому что у нас есть опасения по поводу возможных неблагоприятных долгосрочных эффектов на формирование костной и минеральной плотности костной ткани . Кроме того, некоторые родители не знакомы с суда над эмпирической терапии из-за беспокойства по поводу использования лекарства с неблагоприятными побочными эффектами без точного диагноза. Американский колледж акушеров и гинекологов не одобряет использование эмпирической ГнРГ агонистами для лечения предполагаемой эндометриоза у молодых женщин в возрасте до 18 , но считает это вариант для согласию женщин в возрасте 18 лет и старше . Самые костной массы у женщин накоплен к 18 годам .

Пациенты, которые не терапия для дисменореи — окончательный диагноз должен быть установлен перед введением дальнейшее лечение Подросткам, не имеющим постоянные боли после трех до шести месяцев гормональной терапии и НПВС для лечения дисменореи . Лапароскопия является золотым стандартом для диагностики эндометриоза.

Когда боль не проходит, несмотря на дисменорея терапии, мы говорим с подростком и ее семьи, чтобы определить количество боли, что она переживает. Мы полагаем, что, если ее боль мешает деятельности ее повседневной жизни или помещает ее в невыгодное положение в ученых, спорта, или общественной деятельности по сравнению с другими, то она должна пройти лапароскопию для окончательного диагноза. Как правило, лапароскопия выполняется после трех до шести месяцев боли , но ждать так долго может помешать школы и общественной деятельности. Таким образом, это может быть необходимо, чтобы продолжить лапароскопической оценки раньше. В операции, до 70 процентов подростков с хронической тазовой болью, которая не ответила на судебное разбирательство НПВП и циклических ОК находят, есть эндометриоз . Эти данные взяты из исследований в начале 1990-х. На основе достижений в области лапароскопической визуализации с высоким разрешением цифровой техники, текущий курс, скорее всего, выше.

Диагностический (и терапевтическая) лапароскопия — Если гинеколог выполняет лапароскопию, он или она должны иметь опыт работы на пациентов в этом возрасте, в противном случае педиатрический гинеколог или детский хирург необходимо проконсультироваться. Диагностическая лапароскопия с последующей направление к специалисту для радикальной операции помещает пациента чрезмерному риску от двух анестезии. Таким образом, хирургическая процедура должна быть как диагностической и терапевтической, хирургической управления эндометриоза.

Это особенно важно для достижения хорошего косметического результата у подростков. Чтобы свести к минимуму видимых рубцов,лапароскоп троакара могут быть размещены через вертикальный разрез прямо в пупок. Дополнительные оперативные порты должны быть расположены симметрично 1 до 2 см выше лобкового симфиза так, что лобковые волосы будут расти на сайт (ы) разреза.

Гинеколог, работающих на подростка с тазовой боли, должны быть ознакомлены с появлением эндометриоза имплантатов в этой возрастной группе. Имплантаты имеют переменную морфологии (рис. 1) , который был описан в пересмотренном Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) классификации эндометриоза .

Единственный сериал, который объективно сравнению очагов эндометриоза у подростков и у взрослых найдены красные поражения пламени были более распространены и порошок ожога поражения реже у подростков, чем у взрослых пациентов . Это согласуется с презумпцией, что порошок ожога поражения представляют старые, более продвинутые имплантатов. Четкие и красные поражения могут быть более болезненными (таблица 5) поражения эндометриоза [ 43 ] . Перитонеальные окна или дефекты также распространены в подростков и должны быть признаны в качестве диагностики эндометриоза.

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы определить тонкие патологии эндометрия, которые часто появляются, как ясные, блестящие брюшины пузырьки. Визуализация через жидкую среду, например, физиологический раствор, может способствовать обнаружению . После того как все повреждения были расположены, жидкость удаляется, так что повреждения могут быть удалена или вырезали.

Если никаких доказательств эндометриоза не определены,задний куль-де -мешок биопсии, чтобы исключить присутствие микроскопических заболеваний должны быть выполнены и может идентифицировать поражений не отображаются на лапароскопии. Одно исследование неориентированных биопсии нашел низкую распространенность микроскопического эндометриоза , в то время как другой сообщили о значительном скорость у взрослых [ 46 ] . Наш опыт в детской больнице, Бостон, является то, что мы находим микроскопический эндометриоза у 3 процентов девочек-подростков с хронической тазовой болью не реагируют на традиционную терапию и с визуально нормальных таза .

Эндометриоз следует устроили в соответствии с пересмотренной ASRM классификации эндометриоза (рис. 1) для облегчения последующей деятельности и сравнение, если в будущем операция проводится . Хотя большинство подростков, присутствующие с АГ I к болезни II , в одной из серий, 11 из 36 подростков с эндометриозом была болезнь этап IV . В общем, стадии заболевания не коррелирует со степенью боли. При консультировании пациентов после операции, важно помнить, что тяжесть симптомов не коррелирует со степенью или места поражения (табл. 6) .

Хирургическое лечение — Большинство взрослых женщины испытывают снижение боли после хирургического лечения [ 48,49 ] . Там нет крупных исследований в подростков.

Electrocautery , endocoagulation или лазерной абляции или резекция имплантатов должны быть выполнены во время диагностической лапароскопии . У взрослых с АГ I или болезни II , нет никакой разницы в результатах с удалением против абляции эндометриоза . Лизис спаек также выполняется во время операции. Лапаротомия требуется редко. Любые крупные Эндометритные кисты должны быть удалены, с сохранением столько ткани яичников, как это возможно. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения мочеточников, крупных кровеносных сосудов, кишечника и мочевого пузыря. (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « Консервативной хирургии » .)

Тем не менее, одна операция не является адекватным средством для лечения эндометриоза, поскольку может быть микроскопической остаточной болезни, которые должны быть подавлены с медикаментозной терапии . Симптомы вернется в течение одного года приблизительно в 50 процентов взрослых женщин, которые получают только хирургическое лечение [ 36,48,52,53 ].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЛЕЧЕНИЕ — Там нет долгосрочных последующие данные, описывающие естественную историю необработанной эндометриоза сначала обнаруженного у подростков; мы не знаем, доля эндометриоза, который будет прогрессировать до более поздних стадиях заболевания при отсутствии лечения.

Общее мнение состоит в том, что подростки с гистологически подтвержденным эндометриозом должны получать медицинскую помощь после хирургического абляции / резекции, пока они не завершили деторождение . По сравнению с eutopic эндометрия, эндометриоидные имплантанты характеризуются перепроизводством простагландинов и местного производства эстрогенов и цитокинов, которые синергии деятельности друг друга, способствуют имплантации эктопического эндометрия, и вызвать боль, связанную с эндометриозом. Основанием для медицинской терапии является ингибирование синтеза простагландинов, decidualization и последующей атрофией остаточного внематочной ткани эндометрия и уменьшение яичников производства эстрогена, тем самым подавляя рост и активность эктопического эндометрия.

Целью медикаментозной терапии является управление боль из-за остаточной болезни, позволяют пациенту комфортно работать в ее повседневной деятельности, и подавить прогрессирование заболевания, что может отражаться на плодовитости. Долгосрочные последующие данные у подростков показывают, что эндометриоз, что хирургическим путем выявлено и уничтожено, а затем следуют медикаментозной терапии, как правило, не к прогрессу [ 22,54 ]. Есть ограниченные данные о ходе подростков, которые проходят полный иссечение видимого эндометриоза, но не предпринимают послеоперационную гормональную подавление .

Эффективность лечения следует регулярно оценивать, задавая пациенту оценить ее боль по шкале от 0 до 10 при каждом визите. Она должна знать, что она не может стать безболезненной, но ее препараты могут быть скорректированы, чтобы максимизировать облегчение боли и содействовать участию в школе и общественной деятельности. Группы поддержки для подростков с эндометриозом имеются в наличии и могут быть полезны (www.youngwomenshealth.org) .

Несколько медицинских методов лечения доступны, каждый с разным рисков, выгод и профилей побочных эффектов [ 56 ] . Выбор лечения зависит от тяжести симптомов пациента, степени заболевания и соблюдения. Хотя многочисленные варианты были описаны для лечения эндометриоза [ 4,39 ] , сочетание гормональной терапии или ГнРГ агонисты обычно используются для терапии первой линии. Для подростков с подтвержденным эндометриозом, мы предлагаем как терапии в тех возрастов 16 или более, но использовать только непрерывные комбинации гормональную терапию в тех в возрасте до 16 лет из беспокойства о влиянии агонистов ГнРГ на формирование нормальных костей и плотности костной ткани [ 57] .

Непрерывная гормональная терапия — использование непрерывной гормональной терапии после операции может замедлить прогрессирование болезни и контролировать оставшуюся боль . (См. » НПВП и гормональную терапию » выше.)

Комбинация эстрогена / прогестина — Комбинированная терапия может быть использована для подавления менструации и для подавления эндометриоза и эндометриоза связано боли вызвать состояние » псевдо- беременности » . Монофазным прогестин доминирующим таблетки является наиболее эффективным для подавления менструации. Это важно для подростков, чтобы напомнить, что для этого лечения, чтобы быть успешным, таблетки должны быть приняты в то же время ежедневно. Обычно мы рекомендуем 6:00 вечера, 7:00 вечера, или 8:00 вечера. Мы рекомендуем, чтобы таблетки не следует принимать при пробуждении, так как большинство подростков не вставать в то же время в будние дни и в выходные дни. Если пилюля принята поздно, как представляется, повышенный риск кровотечения прорыва.

Прогестины — Прогестины подавляют рост эндометриоидных тканей, вызывая первоначальную decidualization и атрофию возможного. Они также ингибируют секреции гипофиза гонадотропин и яичников выработку гормонов, в результате чего мягко гипоэстрогенной состоянии по отношению к норме.

Наиболее часто используемые гестагенные агенты:

Норэтиндронацетата (от 5 до 15 мг в день перорально)
Медроксипрогестерона ацетат (от 30 до 50 мг в день через рот)
Депо медроксипрогестерона ацетат (150 мг внутримышечно через одного до трех месяцев)
Каждый из этих методов лечения улучшает симптомы в около 80 до 100 процентов пациентов с эндометриозом [ 58-61 ] . Этоногестрел подкожного имплантата также успешно используется; но опыт ограничен [ 62-65 ] . (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « прогестины ».)

Потенциальные назойливых побочные эффекты прогестинов включают увеличение веса, вздутие живота, депрессию и внеплановые кровотечения ; Однако многие пациенты переносят эту терапию очень хорошо [ 61 ] . Оральный прогестин терапии следует рассматривать до долгосрочных внутримышечных инъекций так, что побочные эффекты могут быть выявлены и решены или лекарство легко прекратить.

Использование долгосрочный из депо медроксипрогестерона ацетата было показано, что приведет к потере плотности костной ткани, который является обратимым после отмены прогестина. (См. » Depot медроксипрогестеронацетат для контрацепции » , раздел « уменьшение плотности костной ткани » .)

Агонисты ГнРГ — ГнРГ агонисты могут быть предписаны для подростков, с лапароскопически подтвержденным эндометриозом, которые по крайней мере, 16 лет. Мы предпочитаем депо леупролид ацетат (11,25 мг внутримышечно каждые три месяца) ; это всегда дается с дополнительными задней терапии. Мы используем три месяца формулировку по улучшению соблюдения терапии. Некоторые пациенты, которые получают один месяц формулирование опыт ожидаемый » вспышка эффект » (повышенная боль и кровотечение), а затем не возвращаются для своего второго один месяц инъекции. С трехмесячного формулировке, пациенты, которые увеличили боль и кровотечение с вспышечной эффекта будет иметь агонист ГнРГ в их системе в течение трех месяцев и, таким образом продолжать получать от последующего подавления. Nafarelin назальный спрей (один из слоеного два раза в день интраназально) является альтернативой агонистов ГнРГ; Однако соблюдение часто непредсказуема в подростковой популяции. (См. » гонадотропин рилизинг гормона для долгосрочного лечения эндометриоза » .)

Более 90 процентов пациентов станет аменорея и гипоэстрогенной на этой дозе леупролида . Побочные эффекты включают приливы, головные боли, трудности со сном, перепады настроения, депрессия, и сухость влагалища; Поэтому, мы не используем агониста ГнРГ терапию без надстройки задней терапии. Месячные обычно возвращают от 60 до 90 дней после прекращения внутримышечной леупролида терапии.

Как правило, первоначальное лечение с агонистом ГнРГ продолжают в течение шести месяцев. По завершении этого начального шестимесячного курса агониста ГнРГ терапии, пациент должен затем выбрать курс лечения. Она может вернуться в непрерывной комбинированной гормональных контрацептивов, как описано выше. Если она не в состоянии терпеть постоянное сочетание гормональные или прогестерона только терапию, то долгосрочный использование агониста ГнРГ с надстройкой спине могут быть предписаны (см. ниже) . Базовая оценка плотности костной ткани получается после первоначальных шести до девяти месяцев терапии и затем повторяется каждые два года. Если плотность костной ткани остается стабильным, то оценка повторяется каждые два года в то время как пациент получает агонистов ГнРГ.

Добавить обратной терапию -использование надстройки задней терапии может помочь облегчить побочные эффекты агонистов GnRH без снижения их эффективности, при условии, что надстройка обратно режим не предполагает высоких доз эстрогена . Добавить — обратно терапия основана на « эстрогена порогового гипотезы », который демонстрируется на рисунке (рис. 2) [ 68] . В принципе, адекватная половых стероидов (эстроген плюс прогестин, или в одиночку прогестин) предоставляется для предотвращения значительного деминерализации костей, но не достаточно, чтобы стимулировать рост эндометриоидной ткани.

Опции для половых стероидных гормонов добавить обратной терапии, используемой в взрослых женщин включают [ 69,70 ] :

Норэтиндронацетата (5 мг в сутки) в одиночку, или
Конъюгированный эстроген (0,625 мг) плюс либо норэтиндрон ацетат (5 мг) или медроксипрогестерона ацетат (5 мг ежедневно)
Удовлетворенность пациентов выше с использованием норэтиндрона сравнению с другими вариантами (табл. 7) .

Безопасность — Безопасность долгосрочного использования агониста ГнРГ с дополнительными задней терапии у подростков находится под следствием . Одно исследование выполняется последовательный кости минеральной плотности экзамены в 36 подростков приема агониста ГнРГ с норэтиндронацетата надстройки задней . Плотность костной ткани была сохранена с этим лечение в течение 11 месяцев означает период лечения, но сохранение плотности костной ткани была лучше в бедре, чем в позвоночнике. На бедре, 6 предметов была ПРО Z- балл от -1,0 до -2,0 SD , а 2 имели Z- счет ≤ -2,0 SD . В позвоночника, 11 субъектов имели ПРО Z- балл от -1,0 до -2,0 SD , а 3 были Z- счет ≤ -2,0 SD .

Даназол — даназол является 17 -альфа- ethinyltestosterone производным инструментом, который создает ациклическое среды. Его механизмы действия включают ингибирование секреции гипофиза гонадотропин, прямой ингибирование эндометриоидных роста имплантата и прямое торможение яичников ферментов, ответственных за производство эстрогена. (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « даназолом ‘ .)

Эффективность даназол в лечении легкой и умеренной эндометриоза эквивалентна из различных агонистов ГнРГ [ 72-78 ]. Более 80 процентов пациентов испытывают облегчение или улучшение симптомов боли в течение двух месяцев лечения . Большие Эндометритные кисты и спайки не реагируют; операция является предпочтительным для лечения этих поражений.

Большинство женщин, принимающих даназол имеют побочные эффекты, которые зависит от дозы. Побочные эффекты включают увеличение веса, мышечные судороги, снижение размера груди, акне, гирсутизм, жирная кожа, снизился высокий уровень липопротеинов низкой плотности, необратимое понижение тембра голоса, повышение уровня печеночных ферментов, приливы, изменения настроения, и депрессию . Андрогенные побочные эффекты связаны со снижением секс- гормон-связывающего глобулина уровни, что приводит к увеличению свободного тестостерона.

Надоедливым непереносимых побочных эффектов являются общей причиной отмены препарата [ 80 ] . Хотя агонисты ГнРГ также связаны с побочными эффектами, пациенты, использующие эти препараты сообщить лучшее качество жизни, чем те, кто принимает даназол . Учитывая профиль побочных эффектов, даназол, вероятно, будет плохо переносится подростков, и, таким образом не используется в управлении эндометриоза в подростковой популяции.

Нестероидные противовоспалительные средства — НПВС полезны вспомогательных агентов для лечения тазовой боли, связанной с эндометриозом. В животных моделях хирургически индуцированной брюшной / перитонеального эндометриоза, НПВП дифференциально заторможенном создании поражения и роста, в результате чего значительно снижается бремени болезней [ 82,83 ]. Этот эффект также может возникнуть у человека [ 84,85 ]. Нестероидные терапии, такие как противовоспалительных и антиангиогенных наркотиков, являютсяновой областью исследования в лечении эндометриоза . (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « Анальгетики ».)

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЛИТЕРАТУРА

  1. Vercellini P, Fedele L, Arcaini L, et al. Laparoscopy in the diagnosis of chronic pelvic pain in adolescent women. J Reprod Med 1989; 34:827.
  2. Kontoravdis A, Hassan E, Hassiakos D, et al. Laparoscopic evaluation and management of chronic pelvic pain during adolescence. Clin Exp Obstet Gynecol 1999; 26:76.
  3. Laufer MR. Gynecologic Pain: Dysmenorrhea, Acute and Chronic Pelvic Pain, Endometriosis, and Premenstrual Syndrome. In: Pediatric & Adolescent Gynecology, 6th ed, Emans SJ, Laufer MR (Eds), Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012. p.238.
  4. Reese KA, Reddy S, Rock JA. Endometriosis in an adolescent population: the Emory experience. J Pediatr Adolesc Gynecol 1996; 9:125.
  5. Laufer MR, Goitein L, Bush M, et al. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997; 10:199.
  6. Ballweg ML. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:S21.
  7. Laufer, MR. Premenarcheal endometriosis without an associated obstructive anomaly: Presentation, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 2000; 74:S15.
  8. Goldstein DP, deCholnoky C, Leventhal JM, Emans SJ. New insights into the old problem of chronic pelvic pain. J Pediatr Surg 1979; 14:675.
  9. Yamamoto K, Mitsuhashi Y, Takaike T, et al. Tubal endometriosis diagnosed within one month after menarche: a case report. Tohoku J Exp Med 1997; 181:385.
  10. Simpson JL, Elias S, Malinak LR, Buttram VC Jr. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic studies. Am J Obstet Gynecol 1980; 137:327.
  11. Sampson, JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14:422.
  12. Sanfilippo JS, Wakim NG, Schikler KN, Yussman MA. Endometriosis in association with uterine anomaly. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:39.
  13. Meyer, R. Uber entzundliche neterope epithelwucherungen im weiblichen Genetalg ebiet und uber eine bis in die Wurzel des Mesocolon ausgedehnte benigne Wucherung des Dar mepithel. Virch Arch Pathol Anat 1909; 195:487.
  14. Marsh EE, Laufer MR. Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly. Fertil Steril 2005; 83:758.
  15. Batt RE, Mitwally MF. Endometriosis from thelarche to midteens: pathogenesis and prognosis, prevention and pedagogy. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:337.
  16. Gleicher N, el-Roeiy A, Confino E, Friberg J. Is endometriosis an autoimmune disease? Obstet Gynecol 1987; 70:115.
  17. Dmowski WP, Braun D, Gebel H. Endometriosis: genetic and immunologic aspects. Prog Clin Biol Res 1990; 323:99.
  18. Doyle JO, Missmer SA, Laufer MR. The effect of combined surgical-medical intervention on the progression of endometriosis in an adolescent and young adult population. J Pediatr Adolesc Gynecol 2009; 22:257.
  19. Walling MK, Reiter RC, O’Hara MW, et al. Abuse history and chronic pain in women: I. Prevalences of sexual abuse and physical abuse. Obstet Gynecol 1994; 84:193.
  20. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Number 310, April 2005. Endometriosis in adolescents. Obstet Gynecol 2005; 105:921.
  21. Cramer DW, Hornstein MD, Ng WG, Barbieri RL. Endometriosis associated with the N314D mutation of galactose-1-phosphate uridyl transferase (GALT). Mol Hum Reprod 1996; 2:149.
  22. Hornstein MD, Thomas PP, Sober AJ, et al. Association between endometriosis, dysplastic naevi and history of melanoma in women of reproductive age. Hum Reprod 1997; 12:143.
  23. Woodworth SH, Singh M, Yussman MA, et al. A prospective study on the association between red hair color and endometriosis in infertile patients. Fertil Steril 1995; 64:651.
  24. Pittaway DE, Fayez JA. The use of CA-125 in the diagnosis and management of endometriosis. Fertil Steril 1986; 46:790.
  25. Stratton P, Winkel C, Premkumar A, et al. Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and histopathologic examination for the detection of endometriosis. Fertil Steril 2003; 79:1078.
  26. Tanaka YO, Itai Y, Anno I, et al. MR staging of pelvic endometriosis: role of fat-suppression T1-weighted images. Radiat Med 1996; 14:111.
  27. Ha HK, Lim YT, Kim HS, et al. Diagnosis of pelvic endometriosis: fat-suppressed T1-weighted vs conventional MR images. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:127.
  28. Kistner, RW. Treatment of endometriosis by inducing pseudo-pregnancy with ovarian hormones. Fertil Steril 1959; 10:539.
  29. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, et al. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril 2003; 80:560.
  30. Miller L, Notter KM. Menstrual reduction with extended use of combination oral contraceptive pills: randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001; 98:771.
  31. Gambone JC, Mittman BS, Munro MG, et al. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fertil Steril 2002; 78:961.
  32. Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol 1999; 93:51.
  33. Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, et al. A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 1993; 60:75.
  34. Propst AM, Laufer MR. Endometriosis in adolescents. Incidence, diagnosis and treatment. J Reprod Med 1999; 44:751.
  35. Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, et al. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for the prevention of osteoporosis. Inference from a cross-sectional model. J Clin Invest 1994; 93:799.
  36. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67:817.


Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх