Эксперт ВОЗ Элизабет Тайлер: антибиотики не лечат грипп и простуду. Воз изменила свои рекомендации по применению антибиотиков Примечание для редакторов

15/06/2017

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пересмотрела Примерный перечень основных лекарственных средств (WHO Model List of Essential Medicines). Новая редакция Перечня была опубликована 6 июня 2017 года

Изменения в Перечне включают в себя новые рекомендации о том, какие антибиотики следует использовать для лечения обычных инфекций, а какие следует оставлять для применения в наиболее тяжелых случаях. Кроме того, Перечень был дополнен лекарственными средствами для лечения ВИЧ, гепатита С, туберкулеза и лейкемии.

В обновленный Перечень были добавлены 30 препаратов для взрослых и 25 для детей, а также внесены новые показания для 9 уже включенных в него лекарственных средств. Таким образом, общее число лекарств, признанных необходимыми для удовлетворения наиболее насущных потребностей общественного здравоохранения, составило 433.

Перечень основных лекарственных средств ВОЗ впервые был составлен 40 лет назад, регулярно пересматривается и используется многими странами для расширения доступа к лекарственным средствам, а также в качестве ориентира при принятии решений о том, какая продукция должна быть гарантированно доступна населению.

Эксперты ВОЗ подразделили антибиотики на три категории - ДОСТУП, НАБЛЮДЕНИЕ и РЕЗЕРВ - с рекомендациями относительно условий назначения препаратов каждой из них. Это было сделано с целью обеспечить наличие необходимых антибиотиков, способствовать правильному подбору антибиотиков для лечения той или иной инфекции, замедлить развитие бактерий, устойчивых к лекарственным средствам и сохранит эффективность антибиотиков «последней надежды».

На данном этапе категоризация коснулась только антибиотиков, применяемых для лечения 21 наиболее распространенной инфекции. Если подразделение на категории будет признано целесообразным, то впоследствии оно может быть распространено на лекарственные средства, применяемые для лечения других инфекций.

В группе ДОСТУПА находятся препараты, рекомендуемые в приоритетном порядке для лечения соответствующих воспалительных и инфекционных заболеваний. ВОЗ рекомендует обеспечить их наличие в любое время для лечения широкого круга распространенных инфекций. В то же время, антибиотики из группы ДОСТУПА должны применяться строго по назначению при наличии соответствующих симптомов, а в ходе применения необходимо внимательное наблюдение за пациентом. К группе ДОСТУПА относятся, например, амоксициллин, ампициллин, азитромицин, цефазолин, цефтриаксон, кларитромицин, клиндамицин, доксициклин и др. Некоторые из этих препаратов, например, азитромицин и кларитромицин по некоторым показаниям включены также в группу НАБЛЮДЕНИЯ.

В группу НАБЛЮДЕНИЯ вошли антибиотики, с повышенным потенциалом развития у бактерий резистентности к ним. Они рекомендованы в качестве препаратов первого и второго выбора для лечения ограниченного числа инфекций. Так, например, говорится, что «использование ципрофлоксацина, широко применяемого для лечения циститов или таких инфекций верхних дыхательных путей, как острый бактериальный синусит или бактериальный бронхит, должно быть существенно сокращено во избежание дальнейшего развития устойчивости к антибиотикам». Группа НАБЛЮДЕНИЯ включает хинолоны и фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и т.д.), цефалоспорины 3-го поколения с добавлением или без ингибитора бета-лактамазы (цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим и др.), макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин и др.), гликопептиды (ванкомицин и др.), антисинегнойные пенициллины с ингибиторами бета-лактамазы (пиперациллин+тазобактам и др.), карбапенемы (меропенем, имипенем+циластатин и др.), пенемы (фаропенем и др.)

К третьей группе РЕЗЕРВА относятся антибиотики, которые должны рассматриваться в качестве лекарственных средств «последней надежды» и использоваться только в самых тяжелых случаях, когда все альтернативы оказались неэффективны, в частности, для лечения угрожающих жизни инфекций, вызываемых бактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Антибиотики группы РЕЗЕРВА требуют особо пристального внимания: их применение и утилизация должны контролироваться как на национальном, так и на международном уровне. К группе РЕЗЕРВА отнесли азтреонам, фосфомицин, цефалоспорины 4-го поколения (цефепим и др.), оксазалидиноны (линезолид и др.), цефалоспорины 5-го поколения (цефтаролин и др.), тигециклин, полимиксины (полимиксин В, колистин и др.), даптомицин.

ВОЗ объявила , что в ходе регулярного обновления перечня своих рекомендаций по жизненно важным лекарствам она провела крупнейший за последние 40 лет пересмотр своих рекомендаций, касающихся лечения антибиотиками, объединив их в три группы. Организация подчеркивает, что эти группы относятся только к антибиотикам, применяемых для лечения 21 наиболее распространенных инфекций . Если подобные изменения в рекомендациях окажутся полезными, в будущем они могут быть расширены на другие препараты для лечения других, менее распространенных инфекций.

В первую группу под названием Access (доступность) включены препараты, которые организация рекомендует для массовой доступности при лечении наиболее распространенных воспалительных заболеваний - пневмонии и т.п. В эту группу входят такие препараты, как ампициллин, амоксициллин и др. При этом ВОЗ отмечает, что даже из этого списка должны применять строго по назначению при наличии соответствующих симптомов, а в ходе применения необходимо внимательное наблюдение за пациентом.

Во второй список под названием Watch (бдительность, внимание) ВОЗ включила , которые значительно увеличивают риск возникновения устойчивости к антибиотикам и к применению которых по этой причине рекомендует относиться с осторожностью и только для лечения более узкого перечня инфекционных заболеваний. В частности говорится, что «использование ципрофлоксацина, широко применяемого для лечения циститов или таких инфекций верхних дыхательных путей, как острый бактериальный синусит или бактериальный бронхит, должно быть существенно сокращено во избежание дальнейшего развития устойчивости к антибиотикам».

В третью группу под названием Reserve (резервный, запасной) ВОЗ включила восемь препаратов, таких как колистин или некоторые виды цефалоспориновых антибиотиков, «которые должны использоваться только в крайних случаях - только при наиболее серьезных обстоятельствах, когда не помогли все другие варианты лечения, при наличии угрожающих жизни инфекций с множественной устойчивостью к лекарствам.

ВОЗ отмечает, что изменение подхода к применению антибиотиков направлено на более правильное и осторожное их применение. Это должно повысить эффективность лечения и снизить развитие устойчивости к антибиотикам, что может стать критичным, если понадобится применить средства «последней надежды».

«Рост устойчивости к антибиотикам растет из-за того, что их массово и нередко неправильно применяют,- заявляет Сюзанна Хилл , директор программы ВОЗ по жизненно важным препаратам.- Наш новый список должен помочь при планировании систем здравоохранения - и врачам, имеющим полномочия выписывать такие препараты».

Всемирная организация здравоохранения недавно добавила в Перечень основных лекарственных средств (EML) несколько новых медпрепаратов для лечения серьезных заболеваний, в том числе и рака , а также выпустила новые рекомендации для использования антибиотиков.

В наше время врачам из-за резистентности к антибиотикам становится труднее лечить многие болезни. ВОЗ давно уже видит эту угрозу, но пока не может ничего конкретного ей противопоставить.

Несколько лет назад антибиотики считались чуть ли не чудо-лекарством. Однако, теперь их эффективность заметно упала. Почему? Этому есть несколько объяснений. Во-первых, многие антибиотики были разработаны десятки лет назад, естественно на сегодняшний момент они устарели. Кроме того, врачи буквально при любом заболевании их назначают, забывая, что они должны быть «последней надеждой» больного. Так, по официальным данным, в американских больницах более 50% пациентов получали антибиотики в тех случаях, когда могли обойтись без них.

Неэффективность этих медицинских препаратов наблюдается практически во всех странах. Например, по данным Университета Кардиффа, в Великобритании количество неэффективности лечения антибиотиками увеличилось с 13,9% в 1991 году до 15,4% в 2012 году.

Фармацевтические гиганты, такие, как Pfizer или Eli Lilly, перестали разрабатывать антибиотики. Причин несколько. Во-первых, срок действия патента новых медпрепаратов составляет 20 лет. Т.е. у разработчика есть только девять лет, чтобы получать прибыль со своего нового препарата, ведь минимум одиннадцать лет уходит на тестирование. В результате инвестиции просто не окупаются. Во-вторых, нет гарантий, что у нового антибиотика не будет побочных эффектов и его одобрят к продаже.

Поэтому сейчас антибиотики разрабатывают только небольшие компании и частные исследовательские лаборатории, и то, только в тех случаях, если получают государственные гранты.

ВОЗ пытается вернуть антибиотикам их статус лекарства «последней надежды». С этой целью недавно были выпущены новые рекомендации для их использования, а также обновлен Перечень основных лекарственных средств. В него добавлено 25 лекарств. Таким образом, в этот Перечень теперь входят 433 медицинских препарата, которые ВОЗ считает самыми важными для сохранения здоровья людей.

Во многих странах список EML используется для определения лекарств, получаемых населением бесплатно в рамках социальной помощи.

«Невозможно представить систему здравоохранения без лекарств, которые не только безопасны, но и эффективны. Мы выступаем за то, чтобы жизненно необходимые лекарства были доступны любому человеку», — заявила д-р Мари-Поль Кини из ВОЗ.

Специалисты ВОЗ сгруппировали антибиотики, входящие в EML, в три группы: ACCESS (Доступность), WATCH (Внимательность) и RESERVE (Резерв). К списку были дополнительно добавлено 22 антибиотика.

Что такое группа ACCESS?

В нее входят антибактериальные препараты для лечения самых распространенных и разнообразных инфекций. В ней, например, есть полусинтетический антибиотик амоксициллин широкого спектра действия, который часто применяют при пневмонии .

Что такое группа WATCH?

В нее входят антибиотики, к которым врачам советуют пореже прибегать. Это препараты, используемые в качестве первого или второго выбора при некоторых инфекциях. Среди них есть ципрофлоксацин.

Что такое группа RESERVE?

Эти препараты считаются «последней надеждой». Их следует применять в тех случаях, когда все предыдущее лечение оказалось неэффективно.

Другие обновления в Перечне основных лекарственных средств

В Перечень теперь входят несколько новых лекарственных средств, в частности дазатиниб и нилотиниб (против рака), а также трансдермальные пластыри для онкобольных.

Все эти новые препараты во время клинических исследований доказали свою эффективность и безопасность. Поэтому ВОЗ их и внесла в Перечень.

Добавления, внесенные в Примерный перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2017 г., включают в себя новые рекомендации о том, какие антибиотики следует использовать для лечения обычных инфекций, а какие следует оставлять для применения в наиболее тяжелых случаях. В Перечень также были внесены лекарственные средства для лечения ВИЧ, гепатита С, туберкулеза и лейкемии.

В обновленный Перечень были добавлены 30 препаратов для взрослых и 25 — для детей, а также новые показания для 9 уже включенных в него лекарственных средств. Таким образом, общее число лекарственных средств, признанных необходимыми для удовлетворения наиболее насущных потребностей общественного здравоохранения, составило 433. Перечень основных лекарственных средств ВОЗ используется многими странами для расширения доступа к лекарственным средствам и в качестве ориентира при принятии решений о том, какая продукция должна быть гарантированно доступной для населения.

«Безопасные и эффективные лекарственные средства — важнейшая часть любой системы здравоохранения, — отметила д-р Мари-Поль Кини (Marie-Paule Kieny), помощник Генерального директора ВОЗ по системам здравоохранения и инновациям. — Обеспечение того, чтобы любой человек мог в нужное время и в нужном месте получить доступ к необходимым ему лекарственным средствам, является важнейшим условием успешного движения стран в направлении всеобщего охвата услугами здравоохранения».

В результате самой основательной за сорокалетнюю историю Перечня переработки раздела об антибиотиках эксперты ВОЗ подразделили их на три категории — ДОСТУП, НАБЛЮДЕНИЕ и РЕЗЕРВ — с рекомендациями относительно условий назначения препаратов каждой категории.

На данном этапе категоризация коснулась только антибиотиков, применяемых для лечения 21 наиболее распространенной общей инфекции. Если подразделение на категории будет признано целесообразным, то в будущих редакциях Перечня оно может быть применено к лекарственным средствам от других инфекций.

Данное изменение призвано обеспечить наличие необходимых антибиотиков и способствовать правильному подбору антибиотиков для лечения той или иной инфекции. Это, как ожидается, улучшит результаты лечения, замедлит развитие бактерий, устойчивых к лекарственным средствам, и сохранит эффективность антибиотиков «последней надежды», необходимых тогда, когда все остальные средства не действуют.

Внесенные изменения согласуются с Глобальным планом действий ВОЗ по устойчивости к противомикробным препаратам, целью которого является борьба с устойчивостью к лекарственным препаратам за счет обеспечения оптимального использования антибиотиков.

ВОЗ рекомендует обеспечить наличие антибиотиков группы ДОСТУПА в любое время для лечения широкого круга распространенных инфекций. К ним, например, относится амоксициллин — антибиотик, широко применяемый для лечения таких инфекций, как пневмония.

В группу НАБЛЮДЕНИЯ вошли антибиотики, рекомендованные в качестве препаратов первого и второго выбора для лечения ограниченного числа инфекций. Например, для недопущения дальнейшего развития устойчивости следует резко сократить масштабы применения ципрофлоксацина, используемого для лечения цистита (разновидности инфекции мочеполовых путей) и инфекций верхних дыхательных путей (таких как бактериальный синусит и бактериальный бронхит).

К третьей группе РЕЗЕРВА относятся такие антибиотики, как колистин и некоторые цефалоспорины, которые должны рассматриваться в качестве лекарственных средств «последней надежды» и использоваться только в самых тяжелых случаях, когда все остальные альтернативы исчерпаны, в частности, для лечения опасных для жизни инфекций, вызываемых бактериями с множественной лекарственной устойчивостью.

«Распространение устойчивости к антибиотикам вызвано тем, как мы пользуемся — и злоупотребляем — этими лекарственными препаратами, — отмечает д-р Сюзанн Хилл (Suzanne Hill), директор Департамента основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения. — Новый перечень ВОЗ должен помочь органам планирования работы систем здравоохранения и тем, кто назначает лекарственные средства, в обеспечении доступности антибиотиков для всех нуждающихся в них людей и правильном подборе антибиотиков, позволяющем не усугублять проблему устойчивости».

Другие добавления

В обновленный Перечень вошло также несколько новых лекарственных средств, в частности два пероральных противораковых препарата, новый пероральный двухкомпонентный комбинированный препарат для лечения гепатита С, более эффективный препарат для лечения ВИЧ, а также существовавший ранее препарат, который можно использовать для профилактики инфицирования ВИЧ среди лиц в группах высокого риска, новые педиатрические рецептуры противотуберкулезных препаратов, а также болеутоляющие средства. Этими лекарственными средствами являются:

• два пероральных противораковых препарата (дазатиниб и нилотиниб) для лечения хронического миелоидного лейкоза, ставшего устойчивым к стандартной терапии. В ходе клинических испытаний у каждого второго пациента, принимавшего эти препараты, была достигнута полная и стойкая ремиссия заболевания;
• софосбувир+велпатасвир — первая комбинированная терапия для лечения всех шести типов гепатита C (в настоящее время ВОЗ обновляет рекомендации по лечению гепатита C);
• долутегравир, предназначенный для лечения инфекции ВИЧ и внесенный на основании самых последних фактических данных, свидетельствующих о безопасности и эффективности препарата и высоком барьере для формирования устойчивости к нему;
• доконтактная профилактика (ДКП) для предотвращения инфицирования ВИЧ либо тенофовиром в виде монотерапии либо в сочетании с эмтрицитабином или ламивудином;
• деламанид для лечения детей и подростков с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и клофазимин для детей и взрослых с МЛУ-ТБ;
• удобные для приема детьми комбинированные лекарственные формы с фиксированными дозами тизониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида, предназначенные для лечения детского туберкулеза;
• трансдермальные пластыри с фентанилом и метадон для облегчения боли у онкологических пациентов, внесенные в целях расширения доступа к лекарственным средствам, предназначенным для оказания помощи в конце жизни.

Примечание для редакторов

Ведущийся ВОЗ Примерный перечень основных лекарственных средств был впервые опубликован в 1977 г., что по времени совпало с провозглашением правительствами стран на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения принципа «здоровье для всех» в качестве руководящего принципа деятельности ВОЗ и стран в сфере здравоохранения.

Многие страны приняли концепцию основных лекарственных средств и разработали собственные перечни, используя Перечень в качестве модели. Перечень обновляется и пересматривается каждые два года Комитетом экспертов ВОЗ по отбору и использованию основных лекарственных средств.

Двадцать первое совещание Комитета экспертов состоялось 27-31 марта 2017 г. в штаб-квартире ВОЗ. Комитет рассмотрел 92 заявки в отношении примерно 100 лекарственных средств и добавил в Примерный перечень 55 лекарственных средств (30 - в основной перечень и 25 - в перечень для детей).

Это сделано, чтобы затормозить. В последнее время рост резистентности бактерий к антибиотикам стал угрожающим, и над человечеством нависла реальная угроза возвращения практически в доантибиотиковую эру.

Недавно ВОЗ провела серьёзную реформу в лечении антибиотиками. В чём суть новых изменений? Какие уроки из них должны вынести практические врачи?

Новые рекомендации по антибиотикам включены в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ. За последние 40 лет это самый большой и серьёзный пересмотр, касающийся этих препаратов. Если говорить совсем кратко о реформе, то в ней врачам детально объясняют, какие антибиотики нужно применять в лечении обычных инфекций, а какие следует оставить для наиболее тяжёлых случаев.

Взгляд эксперта

О том, почему необходимость такой реформы назрела и какова нынешняя ситуация с антибиотикотерапией, нам рассказываетглавный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, а также президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), член-корреспондент РАН, ведущий специалист по этой проблеме в стране Роман Козлов . Являясь руководителем Сотрудничающего центра ВОЗ по укреплению потенциала в сфере надзора исследований антимикробной резистентности, он принимал самое прямое участие в разработке реформы антибиотиков.

«Россия, как и многие другие страны, расценивает устойчивость микробов к антибиотикам как угрозу национальной безопасности, а ВОЗ – как угрозу глобальной стабильности, – говорит Роман Сергеевич. – Сегодня уже есть некоторые виды бактерий, против которых эффективны всего один-два препарата, их называют «антибиотиками последней надежды». Но и к ним может вырабатываться резистентность, что приводит к большим сложностям в лечении инфекций, а иногда и к смерти пациентов.

Альтернативные антибиотикам подходы к терапии опасных инфекционных заболеваний точно не помогут. Речь о внутрибольничных инфекциях – в отделениях, где часто используют антибиотики, выживают самые устойчивые бактерии. Нам жизненно необходимы новые лекарства против них. Важный аспект: ВОЗ призывает объединить усилия государств и фармацевтических компаний по созданию таких антибиотиков. К счастью, в нашей стране это понимают и стимулируют бизнес на их разработку.

Мы проводим большую работу среди врачей, чтобы они правильно назначали антибиотики. Но крайне важно правильно применять их и самим пациентам. Если препарат назначен на 7 дней, столько и нужно пить, ни днём меньше, даже если вы чувствуете, что уже вылечились. Самостоятельно укороченный курс лечения – классический способ отбора бактерий, не чувствительных к антибиотикам: в таких условиях выживают самые устойчивые к лекарству бактерии, и они передают эти свойства следующим поколениям микробов. Когда они снова вызовут инфекцию у этого же человека или его родственников, лечить её будет гораздо труднее. Очень важно чётко соблюдать кратность и условия приёма антибиотиков, указанные в инструкции. Написано пить препарат до еды, после или вместе с едой, исполняйте, это влияет на его эффективность. Категорически не рекомендую принимать антибиотики самостоятельно или по информации в Интернете. Я против рекомендаций провизоров, это должен делать только врач – очень много тонкостей и сложностей, которые может учесть лишь он. Ни в коем случае не используйте оставшиеся от прошлого лечения препараты с истекшим сроком годности».

Чёрный список

Реформа антибиотикотерапии готовилась долго, и её выходу предшествовала публикация списка из 12 бактерий, для борьбы с которыми срочно требуются новые антибиотики. По мнению экспертов ВОЗ, именно они представляют сегодня главную угрозу для здоровья человека. В списке есть бактерии, которые устойчивы к действию сразу нескольких антибиотиков. Они способны вырабатывать всё новые способы и механизмы сопротивления против таких лекарств. А во‑вторых, они могут вместе со своими генами передавать эти качества другим бактериям. Благодаря такому взаимообмену число устойчивых к антибиотикам микроорганизмов будет расти веерообразно. 12 опасных бактерий были разделены на три группы, в зависимости от степени угрозы, которую они представляют.

Самые опасные, по мнению ВОЗ, бактерии, против которых скоро могут перестать действовать антибиотики

Название	Устойчивость
1‑я группа приоритетности – самый высокий риск развития устойчивых бактерий
Acinetobacter baumannii	к карбапенемам
Pseudomonas aeruginosa	к карбапенемам
Enterobacteriaceae	к карбапенемам, вырабатывают БЛРС
2‑я группа приоритетности – высокий риск развития устойчивых бактерий
Enterococcus faecium	к ванкомицину
Staphylococcus aureus	к метициллину, умеренно чувствительны или устойчивы к ванкомицину
Helicobacter pylori	к кларитромицину
Campylobacter spp.	к фторхинолонам
Salmonellae	к фторхинолонам
Neisseria gonorrhoeae	к цефалоспоринам, фторхинолонам
3‑я группа приоритетности – средний риск развития устойчивых бактерий
Streptococcus pneumoniae	к пенициллину
Haemophilus influenzae	к ампициллину
Shigella spp.	к фторхинолонам

Суть реформы антибиотиков

Впервые эксперты ВОЗ разбили все антибиотики на три категории. В соответствии с принятой на Западе практикой каждой категории дано яркое символическое название, которое приводят прописными буквами. По-русски это выглядит так – доступ, наблюдение и резерв. Честно говоря, названия для нас получились не очень удачные, не очень говорящие, особенно для двух первых категорий. Почему? Это станет понятно позже.

Главное, что реформа использования антибиотиков призвана обеспечить наличие необходимых препаратов и, наверно, самое важное – способствовать правильному назначению этих препаратов для лечения той или иной конкретной инфекции.

Именно это, как ожидают эксперты, улучшит результаты терапии, замедлит развитие бактерий, устойчивых к лекарствам, и сохранит эффективность антибиотиков «последней надежды», необходимых тогда, когда все остальные препараты уже не действуют. Пока это относится только к антибиотикам, применяемым для лечения 21 наиболее распространённой общей инфекции. Если реформа сработает, её распространят и на другие инфекционные болезни.

На 1‑й, 2‑й, 3‑й рассчитайсь!

Первая категория, которая называется ДОСТУП, включает антибиотики первой линии – именно их нужно использовать для лечения широко распространённых инфекций в первую очередь (см. таблицу 1). Если они будут неэффективны, то можно назначать другие препараты из этой же или второй категории. Однако если не будут работать и препараты из группы наблюдения (это вторая категория), наступает роль лекарств из третьей категории – из резерва.

Антибиотики доступа	Например
Бета-лактамы (Beta-lactam medicines)
Амоксициллин (amoxicillin)	Цефотаксим (cefotaxime)*
Амоксициллин + клавулановая кислота (amoxicillin + clavulanic acid)	Цефтриаксон (ceftriaxone)*
Ампициллин (ampicillin)	Клоксациллин (cloxacillin)
Бензатина бензилпенициллин (benzathine benzylpenicillin)	Феноксиметилпенициллин (phenoxymethylpenicillin)
Бензилпенициллин (benzylpenicillin)	Пиперациллин + Тазобактам (piperacillin + tazobactam)*
Цефалексин (cefalexin)	Прокаин-бензилпенициллин (procaine benzyl penicillin)
Цефазолин (cefazolin)	Меропенем (meropenem)*
Цефиксим (cefixime)*
Антибиотики других групп
Амикацин (amikacin)	Гентамицин (gentamicin)
Азитромицин (azithromycin)	Метронидазол (metronidazole)
Хлорамфеникол (chloramphenicol)	Нитрофурантоин (nitrofurantoin)
Ципрофлоксацин (ciprofloxacin)*	Стрептомицин (spectinomycin) (EML only)
Кларитромицин (clarithromycin)*	Сульфаметоксазол + триметоприм (sulfamethoxazole + trimethoprim)
Клиндамицин (clindamycin)*	Ванкомицин, оральные формы (vancomycin, oral)*
Доксициклин (doxycycline)	Ванкомицин, для парентерального введения (vancomycin, parenteral)*

* Антибиотики, использование которых ограничено конкретными инфекционными заболеваниями или возбудителями.

Антибиотики из группы наблюдения (см. таблицу 2) можно применять в качестве препаратов первого выбора только для лечения ограниченного числа инфекций. Например, рекомендуется резко сократить применение ципрофлоксацина, широко используемого сейчас врачами для лечения цистита и таких инфекций верхних дыхательных путей, как бактериальные синусит или бронхит. Применение их при подобных болезнях расценивается как ошибка. Это нужно для того, чтобы не допустить дальнейшего развития устойчивости к ципрофлоксацину. Но на качестве лечения не скажется, так как есть очень неплохие антибиотики для этих инфекций из первой группы доступа.

Препараты третьей группы резерва (см. таблицу 3) должны рассматриваться как «антибиотики последней надежды», и использовать их можно только в самых тяжёлых случаях, когда все остальные способы лечения исчерпаны. Особенно это важно для лечения опасных для жизни инфекций, которые вызывают бактерии с множественной лекарственной устойчивостью.