ЭКО. Экстракорпоральное оплодотворение. ЭКО в менопаузе и у женщин с удалёнными яичниками. Виды искусственного оплодотворения
32. Оплодотворение яйцеклеток вне организма животного (in vitro)
Положительное значение - несмотря на низкий выход ооцитов, при каждом извлечении возможность многократного использования животного.
33. Особенности оплодотворения яйцеклеток in vitro у самок разных видов с.-х. животных
Разработка системы оплодотворения и обеспечения ранних стадий развития эмбрионов млекопитающих вне организма животного (in vitro) имеет огромное значение в решении ряда научных задач и практических вопросов, направленных на повышение эффективности разведения животных.
Для этих целей необходимы эмбрионы на ранних стадиях развития, которые можно извлечь только хирургическими методами из яйцеводов, что является трудоемким и не дает достаточного числа зародышей для проведения этой работы.
Оплодотворение яйцеклеток млекопитающих in vitro включает следующие основные этапы: созревание ооцитов, капацитацию сперматозоидов, оплодотворение и обеспечение ранних стадий развития.
Созревание ооцитов in vitro. Большое число половых клеток в яичниках млекопитающих, в частности у крупного рогатого скота, овец и свиней с высоким генетическим потенциалом, представляет источник огромного потенциала воспроизводительной способности этих животных в ускорении генетического прогресса по сравнению с использованием возможностей нормальной овуляции. У этих видов животных, как и других млекопитающих, число ооцитов, овулирующих спонтанно во время охоты, составляет только незначительную часть от тысяч ооцитов, находящихся в яичнике при рождении животного. Остальные ооциты регенерируют внутри яичника или, как говорят обычно, подвергаются атрезии. Естественно возникал вопрос, нельзя ли выделить ооциты из яичников путем соответствующей обработки и провести их дальнейшее оплодотворение вне организма животного. В настоящее время не разработаны методы использования всего запаса ооцитов в яичниках животных, но значительное число ооцитов может быть получено из полостных фолликулов для дальнейшего их созревания и оплодотворения вне организма.
В настоящее время применение на практике нашло созревание in vitro только ооцитов крупного рогатого скота. Ооциты получают из яичников коров после убоя животных и путем прижизненного извлечения, 1-2 раза в неделю. В первом случае яичники берут от животных после убоя, доставляют в лабораторию в термостатированном контейнере в течение 1,5-2,0 ч. В лаборатории яичники дважды промывают свежим фосфатным буфером. Ооциты извлекают из фолликулов, диаметр которых 2-6 мм, путем отсасывания или разрезания яичника на пластинки. Ооциты собирают в среду ТСМ 199 с добавлением 10 % сыворотки крови от коровы в охоте, затем дважды промывают и отбирают для дальнейшего созревания in vitro только ооциты с компактным кумулюсом и однородной цитоплазмой.
В последнее время разработан способ прижизненного извлечения ооцитов из яичников коров с помощью ультразвукового прибора или лапароскопа. При этом ооциты отсасывают из фолликулов, диаметр которых не менее 2 мм, 1-2 раза в неделю от одного и того же животного. В среднем получают однократно 5-6 ооцитов на животное. Менее 50 % ооцитов пригодны для созревания in vitro.
Положительное значение - несмотря на низкий выход ооцитов, при каждом извлечении возможность многократного использования животного. Капацитация сперматозоидов. Важным этапом в разработке метода оплодотворения у млекопитающих было открытие явления капацитации спермиев. В 1951 г. М.К. Чанг и одновременно с ним Г.Р. Аустин установили, что оплодотворение у млекопитающих наступает только в том случае, если спермин в течение нескольких часов до овуляции находятся в яйцеводе животного. Основываясь на наблюдениях по изучению проникновения спермиев яйцеклетки крысы в различные сроки после спаривания Аустин ввел термин капацитации. Он означает, что в спермин должны произойти некоторые физиологические изменения до того, как сперматозоид приобретет способность к оплодотворению.
Разработано несколько методов капацитации эякулированных спермиев домашних животных. Для удаления белков с поверхности спермиев, которые, по-видимому, тормозят капацитацию спермиев, была использована среда с высокой ионной силой.
Однако наибольшее признание получил способ капацитации сперматозоидов с использованием гепарина (Дж. Парриш и др., 1985). Пайеты с замороженным семенем быка оттаивают в водяной бане при 39°С в течение 30-40 с. Примерно 250 мкл оттаянного семени подслаивают под 1 мл среды для капацитации. Среда для капацитации состоит из модифицированной среды Тиройда, без ионов кальция. После инкубации в течение одного часа верхний слой среды объемом 0,5-0,8 мл, содержащий большинство подвижных сперматозоидов, удаляют из пробирки и промывают дважды центрифугированием при 500 g в течение 7-10 мин. После 15 мин инкубации с гепарином (200 мкг/мл) суспензию разбавляют до концентрации 50 миллионов сперматозоидов в мл.
Оплодотворение in vitro и обеспечение ранних стадий развития эмбрионов. Оплодотворение яйцеклеток у млекопитающих осуществляется в яйцеводах. Это затрудняет доступ исследователя к изучению условий среды, в которой происходит процесс оплодотворения. Поэтому система оплодотворения in vitro была бы ценным аналитическим инструментом для изучения биохимических и физиологических факторов, включающихся в процесс успешного соединения гамет.
Применяют следующую схему оплодотворения in vitro и культивирования ранних эмбрионов крупного рогатого скота. Оплодотворение in vitro проводят в капле модифицированной среды Тироида. После созревания in vitro ооциты частично очищают от окружающих экспандированных кумулюсных клеток и переносят в микрокапле по пять ооцитов в каждой. Суспензия сперматозоидов объемом 2-5 мкл добавляется к среде с ооцитами, чтобы достичь концентрации сперматозоидов в каплях 1-1,5 млн/мл. Через 44-48 ч после осеменения определяют наличие дробления ооцитов. Затем эмбрионы помещают на монослой эпителиальных клеток для дальнейшего развития в течение 5 дней.
Еще несколько десятилетий назад диагноз «бесплодие» фактически означал приговор, и семьям, у которых не получалось зачать ребенка, оставалось надеяться только на чудо. Сегодня, благодаря развитию медицины, многие проблемы стали решаемыми, даже в том случае, если причина бесплодия не поддается медикаментозному или хирургическому лечению.
На помощь бесплодным парам пришло экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – наиболее эффективная на сегодняшний день репродуктивная технология.
Экстракорпоральное оплодотворение – это, если расшифровывать дословно, оплодотворение яйцеклетки, которое происходит вне («extra») тела («corpus). У этого распространенного термина есть синонимы – «искусственное оплодотворение» или «оплодотворение in vitro».
Можно считать, что история открытия экстракорпорального оплодотворения началась в середине XX века, когда ученые стали предпринимать попытки применять теоретические знания о возможном зачатии во внешней среде на практике. Так, в 1966 году английский исследователь Роберт Эдвардс описал механизм созревания яйцеклеток in vitro, за что 44 года спустя получил Нобелевскую премию. Однако первая успешная процедура ЭКО датируется лишь 1977 годом. Это произошло в Великобритании, а в 1978 году на свет появилась зачатая в пробирке девочка. В СССР первый ребенок из пробирки родился в Москве, в 1986 году.
Несмотря на то, что современные подходы к экстракорпоральным методам оплодотворения многократно доказали свою эффективность, по-прежнему существует немало мифов об этой процедуре. Самые распространенные среди них:
— ребенок будет отличаться от тех, что были зачаты естественным путем;
— ЭКО – это опасно для организма;
— дети из пробирки более слабые и болеют чаще;
— беременность ЭКО всегда многоплодная, причем количество близнецов – больше двух;
— искусственное оплодотворение требует долгого нахождения в стационаре;
— процедура очень дорогая.
Однако на практике оказывается, что все это – не более чем домыслы. Ребенок, рожденный в результате ЭКО, абсолютно ничем не отличается от других детей; беременность может быть многоплодной, но не всегда. При отсутствии осложнений (которые бывают редко) ЭКО делается амбулаторно. Ну а финансовые затраты на проведение процедуры и подготовку к ней сегодня взяло на себя государство: с 2015 года в России проводится .
Как происходит экстракорпоральное оплодотворение
Экстракорпоральное оплодотворение — самая современная вспомогательная репродуктивная технология, применяемая при различных формах бесплодияКлиники, практикующие репродуктивные технологии, предлагают разные . Однако они отличаются, по большому счету, лишь набором предлагаемых услуг и дополнительных процедур, тогда как общая суть и последовательность действий остается неизменной. Оплодотворение in vitro проводится в несколько этапов.
- Подготовка к ЭКО . На этом этапе с помощью лекарственных средств производится стимуляция овуляции, чтобы у репродуктологов была возможность получить зрелые яйцеклетки. Для этого пациентке делают инъекции гормональных препаратов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, а также ХГЧ. Схема их введения называется протоколом; ее врач подбирает индивидуально.
- Получение яйцеклеток и сперматозоидов . В первом случае делается пункция фолликулов под контролем УЗИ, во втором используется самостоятельная мастурбация. Если нет возможности получить яйцеклетку от пациентки, а сперму от ее партнера, используется донорский генетический материал. Подготовка к экстракорпоральному оплодотворению заканчивается специальной обработкой спермы и ооцитов.
- Собственно зачатие in vitro . Оно проводится одним из двух методов экстракорпорального оплодотворения:
— добавление к яйцеклеткам, находящимся во внешней питательной среде, сперматозоидов (из расчета примерно 1:100 000);
— ручное введение сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ). Этот метод используется в том случае, если качество спермы плохое и необходимо предварительно выбрать подходящий сперматозоид, или если их подвижности критически снижена.
В специальной среде получившиеся эмбрионы развиваются под контролем репродуктологов 2-5 дней.
- Перенос эмбриона с помощью тонкого катетера. Процедура занимает несколько минут и выполняется без анестезии. Сегодня переносится два эмбриона, что снижает риск многоплодной беременности.
Кроме основных этапов ЭКО, пациентам в рамках некоторых программ предлагаются дополнительные, направленные на повышение эффективности процедуры:
— хетчинг – рассечение эмбриональной оболочки, которое увеличивает вероятность имплантации;
— криоконсервация – замораживание выращенных, но не подсаженных эмбрионов на тот случай, если попытка оплодотворения окажется неудачной.
Отметим, что репродуктология продолжает двигаться вперед. Например, в Великобритании не так давно разрешили экстракорпоральное оплодотворение от трех родителей, которое снижает риск развития генетических заболеваний. Процедура предполагает, что здоровая ДНК пациентки пересаживается в яйцеклетку другой женщины, которая, в свою очередь, подсаживается первой.
Беременность после ЭКО
На 14 день после процедуры делается тест на ХГЧ для определения наступления беременности. По статистике, успешными являются около 30 % всех процедур ЭКО. Во всех остальных случаях пациенткам приходится предпринимать повторные попытки искусственного оплодотворения.
В первое время после процедуры назначается гормональная поддержка. Кроме того, рекомендуется щадящий режим:
— спокойствие;
— следует избегать поднятия тяжестей;
— лучше отказаться от значительных физических нагрузок;
— сбалансированное питание;
— половой покой;
— нужно избегать вирусных и бактериальных инфекций, стараться не допускать обострения хронических заболеваний.
В остальном беременность после искусственного оплодотворения ничем не отличается от той, что наступила естественным путем. На всем ее протяжении будут актуальны стандартные врачебные рекомендации.
ВИДЕО Методика экстракорпорального оплодотворения
Показания и противопоказания к экстракорпоральному оплодотворению
Далеко не в каждом случае невозможности зачатия показана процедура ЭКО. Перечислим основные среди , которые становятся показаниями к искусственному оплодотворению:
- Женский фактор:
— трубные патологии (анатомические и функциональные изменения);
— невозможность выхода яйцеклетки;
— эндометриоз (при некоторых вариантах расположения очагов, когда они препятствуют попаданию яйцеклетки в трубу);
— отсутствие яичников;
— маточные патологии (отсутствие или нарушения строения матки);
— бесплодие неясного генеза.
Читайте также:
-
- Мужской фактор:
— отсутствие спермы (азооспермия);
— критически слабая подвижность сперматозоидов;
— преобладание патологических сперматозоидов;
Нельзя не упомянуть и о противопоказаниях к экстракорпоральному оплодотворению:
— психические заболевания потенциальных рожениц;
— деформации матки, при которых невозможно вынашивание беременности;
— доброкачественные опухоли яичников и матки;
— любые воспалительные заболевания в остром периоде;
— злокачественные опухоли (а также в анамнезе).
Проблемы экстракорпорального оплодотворения
Гормональная гиперстимуляция из-за неправильно подобранной схемы введения препаратов — наиболее распространенное осложнение при подготовке к ЭКО
Как уже упоминалось, осложнения, связанные с собственно ЭКО, встречаются редко; самое распространенное среди них – гиперстимуляция, вызванная неправильным подбором гормональных препаратов. Невынашивание такой беременности возможно, но не чаще, чем прерывание беременности, наступившей естественным путем. Иными словами, выкидыш в обоих случаях может произойти по причине гормонального сбоя, инфекции, травмы – вне зависимости от того, каким образом наступила беременность.
Долгое время особенно актуальной была проблема многоплодной беременности после искусственного оплодотворения, поскольку в матку переносилось до пяти эмбрионов. Однако сегодня ее удалось решить: благодаря современным технологиям вероятность имплантации зародышей увеличилась, а потому для переноса используется два эмбриона.
Наконец, третья проблема – этического характера. Все мировые религии относятся к ЭКО неоднозначно. Например, в православии допускается искусственное оплодотворение в том случае, если использовался генетический материал мужа. Негативно православная церковь относится к донорству спермы и использованию суррогатных матерей.
Непосредственно ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов:
1) инсеминация in vitro;
2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ).
При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензиюсперматозоидов. Сперматозоиды добавляют из расчета 100--200 тыс. на одну яйцеклетку. В течение 2--3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и тем самым оплодотворяет её. При втором способе (ИКСИ) сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. ИКСИ используют при очень плохом качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке.
После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения 60--70%. Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 6 дней. Для этого используют так называемые СО 2 -инкубаторы -- шкафы, в которых поддерживается температура 37°C и содержание СО 2 в атмосфере 5--6%. Эмбрионы (а до этого яйцеклетки) в инкубаторах непосредственно содержат в пластиковых чашках (чашки Петри, чашки Нунка, планшеты и пр.) с культуральной средой. В культуральную среду для эмбрионов входят основные физиологические ионы (Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , C l- , CO 3- и т. д.), энергетические субстраты (глюкоза, пируват, лактат), аминокислоты, часто витамины и белки сыворотки крови. За время инкубации эмбрион человека практически не увеличивается в размере (первые 4 дня его размер 0,1 мм, на 5 день 0,15--0,2 мм), но количество клеток, его составляющих, возрастает многократно (1 день -- 1 клетка; 2 день -- 4 клетки; 3 день -- 8 клеток; 4 день -- от 10 до 20 клеток, 5 день -- от 40 до 200 клеток). Перенос эмбриона в матку осуществляют через 2--5 дней после оплодотворения яйцеклетки. Процедура не требует анестезии (обезболивания) и выполняется на гинекологическом кресле в течение нескольких минут. Эмбрион переносят в матку, проводя через шейку матки специальный эластичный катетер. Согласно приказу № 67 Минздрава РФ в полость матки не рекомендуется переносить более 4 эмбрионов, чтобы избежать многоплодной беременности. Современная практика ЭКО в России такова, что обычно осуществляют перенос 2 эмбрионов. При невозможности вынашивания плода пациентка может прибегнуть к использованию суррогатной матери.
Заключение
На сегодняшний день в клиниках замораживают (криоконсервируют) половые клетки человека (сперматозоиды, ооциты), и эмбрионы на различных стадиях развития, полученных в результате программ ЭКО. Замораживают оставшиеся после переноса в «свежем» (то есть, стимулированном) цикле эмбрионы только хорошего качества, т.к. впоследствии они благополучно перенесут разморозку.
Замораживание спермы применяют в случаях: раковых заболеваний у мужчин с целью обеспечения запасов спермы до начала химиотерапии и последующего использования замороженного образца для получения здорового потомства, неуверенности наличия партнера во время сбора спермы для ЭКО -- ситуация, характерная для иногородних пациентов, донорства, в случаях планированного отложенного отцовства. Возможно, в связи с заметным снижением мужской фертильности, запасание впрок спермы молодых мужчин будет популяризироваться.
Замораживание яйцеклеток применяют в случаях, когда стимуляция не рекомендуется или противопоказана (например, онкологические и др. заболевания) или же невозможно провести оплодотворение клеток в данный период. Зрелый ооцит (женская клетка) крайне хрупкий из-за большого размера, жидкого содержимого и расположения хромосом и во время процедур замораживания/размораживания легко повреждается. Частота родов после оплодотворения и инсеминации замороженных-размороженных ооцитов составляет 3-4%. С помощью криоконсервации решается проблема зачатия и бесплодия. Кроме лечения многих форм мужского и женского бесплодия, ВРТ используются и для решения проблем фундаментальной биологии и медицины. Используя не затребованные для имплантации эмбрионы, изучают механизмы оплодотворения и развития эмбриона, генетическую регуляцию эмбриогенеза, возможности преимплантационной диагностики наследственных заболеваний и другие проблемы. Сперму пациент получает самостоятельно с помощью мастурбации. Возможно использование прерванного коитуса, либо медицинского презерватива без смазки. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции, используют хирургические методы: аспирация содержимого эпидидимиса, биопсия яичка и прочее. Сперму получают в день пункции фолликулов супруги. Если получение спермы в день пункции невозможно, то используют предварительное получение спермы с последующим замораживанием и хранением в жидком азоте. Перед оплодотворением яйцеклетки сперматозоиды отмывают от семенной жидкости и с помощью специальных методов выделяют наиболее качественные из них.
При невозможности использования спермы мужа или при отсутствии у пациентки полового партнёра, возможно использование спермы донора. Использование спермы донора производится при обязательном письменном согласии супруга и регламентируется приказом N107Н Минздрава РФ. Согласно этому приказу сперма донора используется после 6-тимесячного карантина, т.е. через 6 месяцев хранения в замороженном состоянии и повторного обследования донора, подтверждающего отсутствие инфекционных заболеваний.
Экстракорпоральное оплодотворение (от лат. extra - снаружи, вне и лат. corpus - тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО́) - вспомогательная репродуктивная технология, используемая в случае бесплодия. Синонимы: «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение», в английском языке обозначается аббревиатурой IVF (in vitro fertilisation).Эта технология позволяет стать матерями женщинам в самых безнадежных случаях. ЭКО проводится во всех развитых странах мира и ежегодно на свет рождается несколько тысяч «детей из пробирки». У верующих людей, среди которых тоже есть бездетные, вполне обоснованно возникает вопрос: приемлем ли этот метод с точки зрения Православной Церкви? Попробуем разобраться в том, как происходит ЭКО и к каким последствиям она приводит.
Немного истории
Во время ЭКО яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно в условиях «in vitro» («в пробирке»), полученный эмбрион содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2-5 дней, после чего эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития.
Впервые успешно эта медицинская технология была применена в Великобритании в 1977 году, в результате чего в 1978 году родилась Луиз Браун (англ. Louise Brown) первый человек, «зачатый в пробирке». Первый ребёнок (девочка), зачатый с помощью ЭКО в Советском Союзе, был рождён в феврале 1986 года. Процедура была выполнена в Москве, в Центре охраны здоровья матери и ребёнка, называемом в наши дни Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦ АГиП). Чуть позже в Ленинграде в том же 1986 году родился мальчик Кирилл. Данным событиям предшествовали серьёзные исследования, которые начинают целенаправленно проводиться в Советском Союзе с 1965 года. В это время создаётся группа раннего эмбриогенеза, которая в 1973 году переросла в лабораторию экспериментальной эмбриологии (руководитель - проф. Б. Леонов). По данным на 1994 год, в этой лаборатории родилось более 1,5 тыс. детей. В 1990 году на нашей планете насчитывалось свыше 20 тыс. детей, зачатых в пробирке. В 2010 году - около 4 млн. Наибольшей интенсивности применения процедура ЭКО достигает в Израиле, где на 1 миллион жителей приходится 3400 процедур ЭКО в год.
Показания:
Показанием к проведению процедуры ЭКО являются различные формы мужского и женского бесплодия. Согласно приказу N67 Минздрава РФ показанием к ЭКО является «бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия».
Противопоказания: Противопоказаниями для проведения ЭКО являются состояния женщины, при которых беременность и роды угрожают здоровью матери или ребёнка, а именно:
соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
опухоли яичников;
доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
острые воспалительные заболевания любой локализации;
злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.
Противопоказания для проведения ЭКО со стороны мужчины отсутствуют.
Технология
Технологию ЭКО осуществляют в специализированных медицинских учреждениях в условиях амбулаторного лечения. Для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения необходимо получить яйцеклетки, получить сперматозоиды, провести оплодотворение in vitro, вырастить эмбрион, ввести эмбрион в полость матки женщины.
Как правило, для экстракорпорального оплодотворения стараются получить несколько яйцеклеток, так как это повышает эффективность лечения бесплодия этим методом. Поскольку в норме у женщины в течение одного менструального цикла созревает одна яйцеклетка, то для получения нескольких яйцеклеток проводят так называемую процедуру «стимуляции суперовуляции». Для этого пациентке назначают инъекции гормональных препаратов.
Созревание яйцеклеток непосредственно не может быть определено неинвазивными методами. Поэтому о созревании яйцеклеток судят косвенно по росту фолликулов яичника. Рост фолликулов наблюдают с помощью аппаратов ультразвукового исследования. При достижении доминантным фолликулом определенного размера (16-20 мм) назначают процедуру извлечения яйцеклеток - пункцию фолликулов яичника. Пункцию фолликулов проводят под общей (чаще) или местной (реже) анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация (отсасывание) содержимого фолликула (фолликулярной жидкости). Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток.
Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Посуду с яйцеклетками помещают в инкубаторы, где они содержатся до оплодотворения.
Обычно использование гормональных препаратов и проведение пункции фолликулов не вызывает негативных реакций у пациентки, но иногда могут возникнуть осложнения. Осложнением стимуляции суперовуляции является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), который может развиться спустя несколько дней после окончания стимуляции. СГЯ возникает при созревании большого количества фолликулов, которые, трансформируясь в желтые тела, секретируют большое количество эстрогенов. При тяжелом течении СГЯ может потребоваться госпитализация больной. Осложнением пункции фолликулов может явиться гематома яичника.
При невозможности получить яйцеклетки у пациентки (отсутствие яичников, менопауза и пр.) возможно использование донорских яйцеклеток (то есть яйцеклеток другой женщины). В качестве донора яйцеклеток может выступать бескорыстный донор (родственница, знакомая) или платный донор. Условия работы с донором яйцеклеток регламентирует приказ N67 Минздрава РФ
При невозможности использования спермы мужа (по медицинским показаниям) или при отсутствии у пациентки полового партнёра, возможно использование спермы донора. Использование спермы донора производится при обязательном письменном согласии супруга и регламентируется приказом N67 Минздрава РФ. Согласно этому приказу сперма донора используется не ранее, чем через 6 месяцев хранения в замороженном состоянии с целью получения в этот период данных об отсутствии инфекционных заболеваний у донора спермы.
Непосредственно ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов:
1) инсеминация in vitro;
2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ).
При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензию сперматозоидов. Сперматозоиды добавляют из расчета 100-200 тыс. на одну яйцеклетку. В течение 2-3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и тем самым оплодотворяет её. При втором способе (ИКСИ) сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. ИКСИ используют при очень плохом качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке.
После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения 60-70 % . Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 6 дней
Перенос эмбриона в матку осуществляют через 2-5 дней после оплодотворения яйцеклетки. Процедура не требует анестезии (обезболивания) и выполняется на гинекологическом кресле в течение нескольких минут. Эмбрион переносят в матку, проводя через шейку матки специальный эластичный катетер. Согласно приказу N 67 Минздрава РФ в полость матки не рекомендуется переносить более 4 эмбрионов, чтобы избежать многоплодной беременности. Современная практика ЭКО в России такова, что обычно осуществляют перенос 2 эмбрионов.
Эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в целом составляет порядка 30-35 %. Значение может изменяться в зависимости от возраста, причин бесплодия, квалификации врачей и уровня клиники (в связи с тем, что материально-техническое оснащение имеет немаловажное значение). Из 20 наступивших беременностей родами заканчиваются в среднем 18. После введения эмбрионов один раз в 3 дня нужно контролировать уровень гормонов в крови. Через 12 дней выполняется тест на беременность.
В случае многоплодной беременности по желанию женщины выполняют редукцию - удаление ненужных эмбрионов. Редукция проводится на сроке от 5 до 13 недель, наилучшим периодом считаются 8 и 9 недели. По своему смыслу редукция это тот же аборт, только при ней уничтожаются не все зачатые дети, а один или несколько, а один, два или (реже три) остаются жить и развиваться.
На сроке до 6 недель редукция производится при помощи вакуум-аспиратора, которой вводят в полость матки к «ненужному» эмбриону и отсасывают его. На сроке 7-8 недель специальной иглой инвагинально проникают в грудную полость эмбриона и делают впрыскивание хлорида кальция, после чего младенец погибает и его тело рассасывается. На сроках от 9 до 13 недель орудием редукции остается точно такая же игла, только вводят ее через живот беременной. Этот способ считается наиболее удобным и наиболее безопасным для остальных плодов и самой женщины.
Роды
Роды при беременности после ЭКО ничем не отличаются от обычных. В тех случаях, когда причина бесплодия - болезнь женщины, роды проводятся с учётом конкретной болезни и к способу оплодотворения это уже не имеет никакого отношения.
По мнению врачей, зачатые в пробирке дети ничем не отличаются от остальных. Тем не менее есть мнение, что такие дети лучше учатся, но значительно более импульсивные и чаще болеют. Некоторые врачи считают, что это может быть связано с чрезмерной опекой желанного ребёнка.
Мнение Церкви
В своем официальном документе «Основы социальной концепции» (2000) Русская православная церковь рассматривает различные проблемы биоэтики, к которым относятся и вопросы преодоления бесплодия. К нравственно допустимым методам преодоления бесплодия отнесено «искусственное оплодотворение половыми клетками мужа, поскольку оно не нарушает целостности брачного союза, не отличается принципиальным образом от естественного зачатия и происходит в контексте супружеских отношений».
Церковь даёт неодобрительную оценку тем вариантам экстракорпорального оплодотворения, при которых используются донорская сперма, донорские яйцеклетки или суррогатная мать: «Использование донорского материала подрывает основы семейных взаимосвязей, поскольку предполагает наличие у ребёнка, помимо „социальных“, ещё и так называемых биологических родителей. „Суррогатное материнство“, то есть вынашивание оплодотворённой яйцеклетки женщиной, которая после родов возвращает ребёнка „заказчикам“, противоестественно и морально недопустимо…». Также Церковь выступает против тех вариантов ЭКО, при которых могут быть получены заведомо большее количество эмбрионов, чем это необходимо для переноса в матку: «Нравственно недопустимыми с православной точки зрения являются также все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение „избыточных“ эмбрионов. Именно на признании человеческого достоинства даже за эмбрионом основана моральная оценка аборта, осуждаемого Церковью». Именно процедура редукции вынуждает говорить «Нет» ЭКО, поскольку уничтожение живых эмбрионов считается убийством.
Также Церковь обращает внимание на то, что: «Употребление репродуктивных методов вне контекста благословенной Богом семьи становится формой богоборчества, осуществляемого под прикрытием защиты автономии человека и превратно понимаемой свободы личности».
Оплодотворение искусственное - комплекс методов лечения бесплодия, включающий оплодотворение путем искусственного осеменения (введения в половые пути женщины спермы мужа или донора) и экстракорпоральное оплодотворение с последующей трансплантацией дробящихся эмбрионов в полость матки. В последние годы разрабатывают метод трансплантации женских и мужских половых клеток в просвет маточной трубы.
Искусственное осеменение (инсеминация) . В зависимости от методики введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочный методы искусственного осеменения. Влагалищный метод (введение спермы в заднюю часть свода влагалища) используют редко; он наиболее прост, но наименее эффективен, поскольку влагалищное содержимое может неблагоприятно действовать на сперматозоиды. Внутришеечный метод (введение спермы в канал шейки матки) также недостаточно эффективен в связи с возможностью образования антиспермальных антител в шеечной слизи. Наиболее эффективен внутриматочный метод - введение спермы в полость матки. Однако при титре антиспермальных антител в шеечной слизи более 1:32 они обнаруживаются и в полости матки; в подобных случаях перед введением спермы необходима неспецифическая десенсибилизирующая терапия.
Искусственное осеменение спермой мужа проводят по следующим показаниям: со стороны мужа - мочеиспускательного канала, отсутствие эякуляции, олигоспермия при нормальном строении и подвижности сперматозоидов; со стороны женщины - анатомические изменения шейки матки, не поддающийся лечению , наличие антиспермальных антител в шеечной слизи. Противопоказания у женщин: острые и хронические воспалительные заболевания половых органов, истинные эрозии и псевдоэрозии шейки матки.
Перед осеменением необходимо исследовать сперму мужа, исключить трубно-перитонеальные и маточные причины бесплодия . С целью установления времени овуляции и наличия желтого тела проводят тесты функциональной диагностики (см. Гинекологическое обследование ), определяют содержание лютеинизирующего гормона и прогестерона в крови. С помощью ультразвука выясняют диаметр доминантного фолликула (см. Яичники ).
Процедуру проводят с соблюдением правил асептики в положении женщины на гинекологическом кресле. Сперму мужа, полученную при мастурбации после воздержания от половых сношений не менее чем в течение 3 дней, набирают в пластмассовый шприц емкостью 1 мл . К шприцу присоединяют полиэтиленовый катетер (можно использовать подключичный катетер), который без фиксации шейки матки вводят в канал шейки или в полость матки за внутренний зев. Сперму в количестве 0,4 мл вводят в канал шейки или в полость матки. Для удержания спермы на шейку матки надевают колпачок, применяемый обычно с целью контрацепции ; женщина остается в положении лежа в течение 30 мин .
При неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла после искусственного осеменения рекомендуется введение препаратов, стимулирующих развитие желтого тела (хорионический гонадотропин по 750 ME внутримышечно на 11, 13, 15, 17, 19 и 21-й дни цикла). При удлиненной фолликулярной фазе менструального цикла проводят стимуляцию созревания фолликула и овуляции (желательно под ультразвуковым контролем диаметра доминантного фолликула). Для этого назначают кломифенцитрат (клостильбегит) по 50-100 мг внутрь с 5-го по 9-й день менструального цикла и вводят 3000-4500 ME хорионического гонадотропина внутримышечно на 12-й день менструального цикла. Обязательным условием наблюдения после искусственного оплодотворения является измерение базальной (ректальной) температуры или определение содержания b -субъединицы хорионического гонадотропина в крови с целью ранней диагностики беременности.
Искусственное осеменение спермой донора осуществляют при азооспермии у мужа (абсолютное показание), а также при олиго- и астеноспермии у мужа в сочетании с морфологическими изменениями сперматозоидов, иммунологическом конфликте по резус-фактору, не поддающемся лечению, наследственных генетически обусловленных заболеваниях в семье мужа (относительные показания). Противопоказания те же, что и к осеменению спермой мужа.
Искусственное осеменение спермой донора проводят после получения согласия обоих супругов. Донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний и нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть более одного случая смерти плода и спонтанного аборта. Обязательно проведение реакции Вассермана и исследование на ВИЧ-инфекцию. При подборе донора учитывают резус- и групповую принадлежность крови, фенотип, в т.ч. телосложение, рост, цвет волос и глаз. Донор обязуется никогда не разыскивать своих биологических потомков с целью предъявления к ним каких-либо требований.
Перед осеменением необходимо проведение теста для выявления локальных антиспермальных антител к сперме донора и пробы на способность сперматозоидов проникать в шеечную слизь. Примерно у 1 / 3 женщин, которым ранее проводилось осеменение спермой донора, образуются локальные антиспермальные антитела; обнаружение их является показанием для внутриматочного введения спермы.
Для осеменения спермой донора может быть использована нативная или консервированная сперма. Наиболее распространенным методом консервации спермы является криоконсервация в жидком азоте, позволяющая создавать банк спермы и длительно хранить ее. По методике, рекомендуемой В.И. Грищенко и соавторами (1986), сперму замораживают в подключичном катетере, содержащем многокомпонентный консервант. Это уменьшает температурный градиент и создает благоприятные условия для сохранения и выживаемости сперматозоидов. Инсеминацию проводят с помощью того же катетера, что значительно упрощает процедуру. Техника введения спермы в половые пути женщины, методика стимуляции овуляции и желтого тела те же, что и при осеменении спермой мужа. В течение трех последовательных менструальных циклов следует применять сперму одного донора.
Частота наступления беременности после осеменения спермой мужа или донора примерно одинакова и достигает, по данным разных авторов, 30-70%. Женщины, забеременевшие после искусственного осеменения, должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога женской консультации, так же как беременные с отягощенным акушерским анамнезом. Течение беременности и родов не отличается от таковых при нормальном зачатии, аномалии развития плода возникают не чаще, чем в популяции.
Экстракорпоральное оплодотворение с последующей трансплантацией эмбрионов и полость матки - один из современных методов лечения женского бесплодия. В мире насчитывается свыше 5 тыс. детей, родившихся после оплодотворения женщины с помощью этого метода.
В его применении достигнуты определенные успехи, но в связи с необходимостью использования дорогостоящей аппаратуры и оборудования, применения лекарственных препаратов в основном импортного производства в СССР он налажен только а крупных научно-исследовательских и клинических учреждениях.
Показания: абсолютное трубное (состояние после двусторонней тубэктомии); непроходимость или затруднение проходимости обеих маточных труб при отсутствии эффекта от ранее проведенного оперативного или длительного (более 5 лет) консервативного лечения, бесплодие, генез которого после проведенною полного клинического обследования (включая гормональное, эндоскопическое, иммунологическое) остается неясным; субфертильность спермы мужа (в случае неэффективности гомологического осеменения).
Условия проведения: сохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации эмбриона и вынашиванию беременности; отсутствие противопоказаний для беременности и родов (в связи с соматическими, психическими, генетическими заболеваниями женщины); сохраненная способность к адекватному ответу на экзогенную или эндогенную стимуляцию овуляции, отсутствие новообразований, воспалительных и анатомических изменений в органах малого таза.
Противопоказания: отсутствие перечисленных условий,
а также возраст женщины старше 40 лет.Метод состоит из 5 этапов: 1) стимуляция суперовуляции (множественная овуляция); 2) аспирация яйцеклеток, 3) оплодотворение яйцеклеток; 4) культивирование оплодотворенных яйцеклеток, 5) перенос дробящихся эмбрионов в матку.
Успех метода в значительной мере зависит от числа яйцеклеток, полученных при пункции преовуляторных фолликулов, и от числа перенесенных в матку эмбрионов. В связи с этим необходима стимуляция суперовуляции путем комбинированного назначения антиэстрогенов (кломифенцитрата) и гонадотропинов (пергонала, хорионического гонадотропина). Б.В. Леоновым с сотрудниками разработаны следующие схемы стимуляции суперовуляции: первая схема - кломифенцитрат внутрь по 50-150 мг в день со 2-го или 3-го дня менструального цикла в течение 5 дней и пергонал по 75-150 ЕД внутримышечно на 3-й, 5-й, 7-й дни цикла и далее ежедневно до достижения доминантным фолликулом диаметром 16-18 мм ; вторая схема - пергонал по 75-150 ЕД внутримышечно со 2-го дня менструального цикла ежедневно до достижения доминантным фолликулом диаметром 16-18 мм . Через 24-48 ч после достижения фолликулом указанных размеров внутримышечно вводят 5000 - 10000 ЕД хорионического гонадотропина. По данным авторов, применение этих схем стимуляции суперовуляции приводит к образованию до 20 фолликулов, из которых может быть получено до 60 яйцеклеток.
Во время стимуляции суперовуляции женщина находится под постоянным динамическим контролем: ежедневное ультразвуковое исследование с измерением диаметра фолликулов, определение эстрадиола и лютеинизирующего гормона в крови.
Пункцию преовуляторных фолликулов проводят через 34-36 ч после введения хорионического гонадотропина. Ранее ее осуществляли трансабдоминально, а в последние годы выполняют через влагалище под контролем влагалищных ультразвуковых датчиков, что по сравнению с первым методом значительно облегчает визуализацию фолликулов и снижает частоту осложнений (ранение органов малого таза и крупных сосудов). Кроме того, трансвагинальное пунктирование фолликулов позволяет аспирировать яйцеклетки даже при выраженных спаечных процессах в брюшной полости. Внедрение этого метода дало возможность выполнять экстракорпоральное оплодотворение амбулаторно.
Яйцеклетки помещают в специальный термостат, в который переносят и сперматозоиды, полученные после промывания спермы мужа и отделения при центрифугировании семенной плазмы. На одну яйцеклетку добавляют 200-300 тыс. сперматозоидов. Процесс культивирования дробящихся яйцеклеток осуществляется в специальной среде при температуре 37°, абсолютной влажности, 5% содержании двуокиси углерода, обеспечивающем оптимальный уровень рН. На стадии 4 и более бластомеров дробящиеся эмбрионы помещают в специальный пластиковый катетер и через канал шейки матки вводят в полость матки (в область ее дна) в минимальном объеме (0,
05 мл ) питательной среды.После трансплантации эмбрионов проводят динамическое определение b -субъединицы хорионического гонадотропина в крови, что помогает установить наступление беременности с 7-9-го дня после трансплантации. При наступлении беременности женщины постоянно наблюдаются акушером-гинекологом женской консультации, так же, как беременные с отягощенным акушерским анамнезом.
Эффективность метода повышается с совершенствованием аппаратуры и лекарственных препаратов для стимуляции овуляции. Неудачи метода могут быть обусловлены многими причинами, среди которых основными являются безуспешный перенос эмбриона в матку, нарушение функции желтого тела, образовавшегося на месте гиперстимулированного фолликула, изменения в эндометрии в результате применения антиэстрогенов, отсутствие синхронности между степенью зрелости эмбриона и эндометрия.
Частота внематочной беременности при этом методе составляет, по данным разных авторов, 2-10%, частота невынашивания беременности достигает 40%. Относительно чаще, чем в популяции, наблюдается гибель плодов в родах. Эти осложнения не являются следствием указанного метода, а связаны, несомненно, с возрастом женщин и наличием патологических изменений в их репродуктивной системе. Родившиеся дети развиваются обычно. Имеющиеся наблюдения о более быстром интеллектуальном и физическом развитии этих детей, очевидно, связано с особыми условиями их жизни и воспитания.
Трансплантация женских и мужских половых клеток в просвет маточной трубы осуществляется с помощью тефлонового катетера и пластикового зонда в качестве проводника, которые вводят через полость матки в просвет ампулы маточной трубы под контролем эхографии с применением влагалищного датчика. Через катетер шприцем вводят яйцеклетки (не менее трех) и 200-600 тыс. сперматозоидов в 50 мл питательной среды. При этом оплодотворение происходит в маточной трубе, что значительно физиологичнее, чем в пробирке. Метод признается достаточно перспективным для лечения бесплодия неясного генеза, бесплодия при некоторых формах а, а также бесплодия, обусловленного нарушением сперматогенеза у мужчин. Обязательным условием его применения является проходимость маточных труб.