Болевые точки проекции почек сзади. Исследование почек. Способы диагностирования и лечения нефролитиаза
В связи с развитием медицинской науки и увеличением количества узкопрофильных дисциплин возрастает объем учебного материала в вузе, который студент не в состоянии полностью охватить. Большие требования к знаниям узкого предмета таят в себе опасность растворения основ в море мелких деталей и не способствуют получению целостного представления о больном. Между тем, выпуск врача общей практики предусматривает наличие прочного багажа, прежде всего, фундаментальных знаний и умений. Они отражены в целях и задачах, обозначенных в рабочих программах дисциплин. Для лучшего их усвоения, по-видимому, необходима выработка четкого алгоритма действий студентов при обследовании больного. На это должны быть направлены все учебно-методические материалы, разрабатываемые на кафедрах.
На кафедре пропедевтики внутренних болезней разработан селективный метод (селекция-отбор) обучения студентов теоретическим вопросам и практическим навыкам с выделением основополагающих учебных элементов. Именно они ложатся в основу всех обучающих и контролирующих учебно-методических материалов кафедры, а методические рекомендации по практическим навыкам для студентов создаются с направляющей схемой диагностического поиска и этапами деятельности студентов.
Учебное пособие «Пропедевтика внутренних болезней. Селективный метод обучения» состоит из двух больших модулей:
1
- методы обследования внутренних органов; 2
- болезни внутренних органов, протекающие в типичной форме, основные клинические симптомы и синдромы. Модули разделены на блоки обследования отдельных органов и систем. В пособии изложены теоретические и практические понятия курса пропедевтики внутренних болезней, за основу принят селективный принцип обучения. В табличном варианте все учебные элементы и клинические синдромы разделены на основополагающие, желательные и дополнительные. Выделены основные теоретические вопросы и методы обследования внутренних органов, необходимые для усвоения дисциплины. Представленный раздел «Практические навыки в курсе пропедевтики внутренних болезней» составлен по тому же принципу и в соответствии с теоретической частью учебного пособия. Он богато иллюстрирован рисунками, фото, схемами; в нем отражены правила, порядок и методика проведения практического навыка. К пособию прилагаются тесты и ситуационные задачи по основополагающим учебным элементам (контроль первого уровня) с эталонами ответов для самоконтроля и самокоррекции.
Весь учебный материал изложен в традиционном стиле, отражает методику обследования больного, существующую на кафедре. Указанная рукопись рекомендована Учебно-методическим объединением (УМО) к изданию в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.
Для примера представляются краткие фрагменты данного пособия из раздела «Модуль - I. Методы обследования внутренних органов».
Почки и мочевыводящие пути
I. Учебные элементы
Пальпация
Основополагающие. Методика бимануальной пальпации почек в положении больного лежа на спине (по Образцову-Стражеско) и стоя (по Боткину). Определяют опущение, увеличение почек, поверхность и болезненность.
Желательные. Мочеточниковые точки: верхняя и нижняя на передней стенке живота.
Дополнительные. Баллотирующая пальпация почек; мочеточниковые точки: реберно-позвоночная и реберно-поясничная. Пальпация мочевого пузыря.
Перкуссия
Основополагающие. Поколачивание области почек - симптом Пастернацкого.
Желательные. Перкуссия мочевого пузыря.
Аускультация
Желательные. Аускультация почечных артерий.
II. Практические навыки (фото, рисунки)
Основополагающие
Пальпация почек
Правила: пальпация почек бимануальная (двумя руками). Почки пальпируют в положении больного на спине и вертикальном положении. Больной лежит на спине со слегка согнутыми ногами, мышцы расслаблены. Врач - справа от больного, лицом к нему.
Методика пальпации в горизонтальном положении
1-й момент: ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами накладывают на поясничную область справа ниже 12 ребра. Правая рука врача с сомкнутыми и слегка согнутыми пальцами устанавливается под реберной дугой кнаружи от прямой мышцы живота.
2-й момент: на вдохе правой рукой образуют кожную складку вверх.
3-й момент: на выдохе правая рука погружается в брюшную полость, сближаясь с левой рукой. Левая рука, оказывая давление на поясничную область, приподнимает почку, лежащую на поясничной области, к правой руке.
4-й момент - собственно пальпация: больной делает вдох, почка, опускаясь вниз, проходит под пальцами правой руки (если она опущена или увеличена). Врач, соприкасаясь с почкой, придавливает ее к задней брюшной стенке - левой руке. Больной делает выдох, при этом правая рука скользит по поверхности почки, которая возвращается в исходное положение.
Методика пальпации в вертикальном положении (по С. П. Боткину): больной стоит к врачу боком со слегка наклоненным вперед туловищем. Руки больного сложены на груди. Врач сидит на стуле перед больным. Исследование почек в вертикальном положении проводится так же, как и в положении на спине.
Определяют форму, величину, поверхность, болезненность.
Перкуссия почек (поколачивание)
Правила . Больной стоит или сидит слегка наклонившись вперед. Руки сложены на животе. Врач стоит позади больного.
Методика (поколачивание): врач накладывает левую руку на область проекции почек справа. Ребром ладони правой руки наносит короткие средней силы удары по левой руке. Аналогичо проводят поколачивание слева. Возникновение болезненности при ударе расценивают как положительный симптом Пастернацкого .
III.Тестовые задания
Таким образом, применение селективного метода в учебном процессе позволяет выделить фундамент основных знаний и умений терапевтической дисциплины в подготовке врача общего профиля и поможет сохранить идею приоритета общетерапевтического развития.
Библиографическая ссылка
Емелина Л.П., Папшицкая Н.Ю. ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. СЕЛЕКТИВНЫЙ МЕТОД ОБУЧЕНИЯ (учебное пособие) // Успехи современного естествознания. – 2010. – № 9. – С. 30-31;URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=8706 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
При исследовании мочеполовой системы вначале осматривают поясничную область, затем пальпируют почки, проводят проникающую пальпацию
почечных и мочеточниковых болевых точек, поколачивание по области почек и аускультацню почечных артерий. После этого исследуют мочевой
пузырь (при его увеличении) и наружные половые органы (у мужчин).
Локальный рост волос на пояснице обычно указывает на наличие врожденного незаращения дужки поясничного или крестцового позвонка (spina bifida), которое может сочетаться с аномалией развития мочеполовой системы. При заболеваниях почек больные для облегчения болей иногда изгибают туловище в сторону поражения, в то время как при остром радикулите - в противоположную сторону.
Почки расположены в забрюшинном пространстве и прилегают к задней брюшной стенке с обеих сторон от позвоночника на уровне ХI-ХП
грудных и I-II поясничных позвонков. При этом XII ребро проходит примерно по середине почки. Обе почки обладают умеренной дыхательной
подвижностью.
Oбычно проводится в положении больного лежа на спине. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника. Используют метод глубокой бимануальной пальпации. Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились у реберной дуги. Ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном направлении под правую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра. Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания.
На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки (рис. 67).
При значительном опущении почки (нефроптоз) нижний полюс ее или вся почка прощупываются уже на этом этапе пальпации. В случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, но почка не обнаружена, больного просят сделать глубокий вдох "животом", не напрягая мышц брюшного пресса. При этом, если почка доступна для пальпации, она, смещаясь вниз, достигает пальцев правой руки и проходит под ними.
Врач, ощутив соприкосновение с почкой, слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке, на которую одновременно оказывает давление снизу левой рукой, затем, скользя вниз по поверхности почки, производит ее ощупывание. Пальпацию необходимо проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и не вызвать у больного чувство дурноты.
Нащупав почку, определяют ее форму, размеры, консистентщю, характер поверхности и наличие болезненности. Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук, что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень смещаемости в разных направлениях. При этом можно выявить также симптом "баллотирования": легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь левой руки, лежащей на пояснице, и, наоборот, толчок пальцами левой руки по почке сзади ощущается ладонью правой руки спереди.
При пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк живота, а левую ладонь продвигают дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра (рис. 68). Пальпацию проводят так же, как уже было описано.
В норме почки, как правило, не пальпируются. Они становятся доступными для пальпации, главным образом, при нефроптозе, патологической подвижности ("блуждающая почка") или при увеличении размеров органа не менее чем в полтора-два раз. Однако у астеников иногда удается нащупать нижний полюс правой почки, которая в норме расположена ниже левой почки. Нефроптоз, как и "блуждающая почка", может быть одно- или двусторонним. Почки при этом лучше всего пальпируются в положении больного стоя со слегка наклоненным вперед туловищем.
Врач проводит пальпацию, сидя на стуле перед больным (рис. 69). Методика пальпации такая же, как при исследовании в положении лежа на спине. Если почки не изменены, они округлой бобовидной формы, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, безболезненны.
Увеличение размеров одной из почек чаще всего вызвано ее опухолевым поражением или водянкой (гидронефроз). При раке почки (гипернефрома) поверхность ее бугристая, консистенция повышенной плотности, тогда как при гидронефрозе почка с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, иногда флюктуирует при пальпации.
Причиной увеличения одновременно обеих почек обычно является их кистозное перерождение (поликистоз почек). В этом случае при пальпации почек определяется неровность их поверхности и мягкоэластическая консистенция. В ряде случаев возникает необходимость отличить выраженное увеличение левой почки от спленомегалии . При этом следует учитывать, что для почки характерно более глубокое и медиальное расположение, она имеет специфическую бобовидную форму с выемкой по середине внутреннего края, легко смещается вверх и способна баллотировать при пальпации. Кроме того, перкуторно над почкой определяется тимпанит, т. к. она лежит забрюшинно и прикрыта кишкой. В отличие от селезенки, увеличенную почку легче пальпировать при вертикальном положении больного.
При асците, выраженном ожирении и метеоризме часто бывает трудно проникнуть пальпирующей рукой в глубину брюшной полости для ощупывания почек. В этих случаях можно применить метод баллотирующей пальпации .
Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Исходное положение рук врача такое же, как при глубокой пальпации почек. Пальцами правой руки он совершает быстрые толчкообразные движения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз. Можно также использовать толчкообразные движения пальцев левой руки по поясничной области в направлении пальпирующей правой руки. Значительно увеличенную или опущенную и подвижную почку таким способом иногда удается приблизить к передней брюшной стенке и прощупать.
Применяется с целью выявления болезненности в проекции обеих почек и мочеточников. Болевые точки спереди прощупывают в положении больного лежа на спине.
Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в симметричных точках. Вначале пальпируют почечные точки, расположенные непосредственно подреберными дугами у переднего конца X ребра, а затем верхние и нижние мочеточниковые точки, которые находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота, соответственно, с пупочной и гребешковой линиями (рис. 70а).
Задние почечные точки прощупывают в положении больного сидя. При этом поочередно сильно надавливают пальцем в симметричных точках, лежащих в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинных мышц спины (рис. 70б).
Болезненность при пальпации почечных и мочеточниковьгх точек обычно свидетельствует о наличии патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.
Проводят поочередно с обеих сторон также с целью выявления болезненности в проекции почек.
Исследование проводят в положении больного стоя или сидя. Врач встает позади больного, кладет ладонь левой руки в продольном направлении на поясницу в области XII ребра и наносит по ее тыльной поверхности короткие отрывистые, но не очень сильные, удары ульнарным краем правой кисти (рис. 71).
Возникновение при этом болезненности наблюдается у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, паранефритом. Однако данный симптом неспецифичен, поскольку нередко отмечается также при поясничном миозите и радикулите.
Имеет важное значение для диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии. Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II поясничных позвонков. Артерии выслушивают спереди и сзади поочередно с обеих сторон. При аускультации почечных артерий спереди больной лежит на спине. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего больного просят сделать вдох, затем полный выдох и задержать дыхание. Плавно надавливая на брюшную стенку стетоскопом, погружают его в глубь живота и проводят выслушивание.
Аускультацию почечных артерий сзади проводят в положении больного сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной области непосредственно под XII ребром вблизи его свободного края. Выявление в указанных точках систолического шума свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии.
Мочевой пузырь |
Расположен в полости малого таза, поэтому становится доступным для исследования только при резко выраженном его переполнении вследствие задержки мочи. В этом случае при положении больного лежа на спине в надлобковой области визуально определяется выбухание передней брюшной стенки, а при пальпации - округлое, эластическое, флюктуирующее образование, над которым при перкуссии отмечается тупой звук.
Методика пальпации мочевого пузыря аналогична методике пальпации толстой кишки: ладонь кладут продольно в надлобковой области в месте выбухания передней брюшной стенки. При этом пальцы должны быть направлены в сторону пупка. Кожную складку смещают перед пальцами и на выдохе производят ощупывание (рис. 72).
При перкуссии палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на уровне пупка так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на передней срединной линии и была перпендикулярна ей. Применяя тихие перкуторные удары, перкуссию ведут по этой линии в направлении лобка (рис. 73). На границе переполненного мочевого пузыря тимпанический звук переходит в тупой. При перемене положения больного верхняя граница тупости над мочевым пузырем не изменяется.
Чтобы у женщин отличить мочевой пузырь от увеличенной матки (беременность, опухоль), необходимо выпустить мочу и повторно провести пальпацию и перкуссию.
У мужчин вначале исследуют визуально, определяя форму и размеры полового членаи мошонки, состояние их кожных покровов. Мошонку осматривают при горизонтальном и вертикальном положении больного. Проверяют возможность раскрытия препуциального мешка, осматривают головку полового члена, наружное отверстие мочеиспускательного канала и слизистую оболочку крайней плоти.
После этого пальпируют кавернозные тела полового члена и мочеиспускательный канал, определяя их консистенцию и наличие болезненности. Завершают исследование пальпацией содержимого мошонки. В частности, определяют размеры, форму, характер поверхности и консистенцию яичек, после чего ощупывают придатки яичек и семенные канатики. Важно также сопоставить соответствие степени развития наружных половых органов и возраста больного.
Значительное уплотнение кавернозных тел полового члена, а иногда и искривление его формы (болезнь Пейрони) может быть проявлением системного склерозирующего процесса. Стойкая болезненная эрекция полового члена, не связанная с половым влечением (приапизм), иногда наблюдается при поражениях головного и спинного мозга, лейкозах, некоторых отравлениях и инфекциях.
В ряде случаев не удается раскрыть препуциальный мешок и обнажить головку полового члена вследствие врожденного или рубцового сужения крайней плоти (фимоз). Однако необходимо помнить, что именно в этом отделе полового члена наиболее часто локализуются различные патологические изменения, в том числе сифилитического, туберкулезного и опухолевого происхождения.
Слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры свидетельствуют об уретрите, а серозно-кровянистые выделения в сочетании с пальпаторно выявляемым уплотнением по ходу уретры чаще всего наблюдаются при раке мочеиспускательного канала. При наличии у больного опухоли почки иногда выявляется значительное расширение вен мошонки на соответствующей стороне.
Увеличение размеров полового члена и мошонки в объеме вследствие отека кожи, нередко бывает при развитии анасарки у больных нефритом и застойной сердечной недостаточностью. В этом случае отечная кожа становится прозрачной, студенистой на ощупь. Водянка оболочек яичек (гидроцеле), как правило, также сопровождается увеличением объема мошонки. Кожа ее, однако, не изменена, мошонка при ощупывании имеет мягкоэластическую консистенцию, флюктуирует, яички и их придатки не прощупываются. Гидроцеле чаще всего вызвано воспалением или опухолью яичек и их придатков.
При травмах и геморрагических диатезах может возникать кровоизлияние в полость оболочек яичек (гематоцеле), что сопровождается увеличением объема мошонки и появлением красновато-синюшной окраски ее. При пахово-мошоночной грыже, варикозном расширении вен семенного канатика либо водянке его оболочек (фуникулоцеле) отмечается ограниченная мягкоэластическая припухлость в верхней части соответствующей половины мошонки. Для выяснения причины появления такой припухлости осматривают мошонку и пальпируют паховый канал при различных положениях больного.
При воспалительном поражении яичек (орхит) наблюдаются увеличение их размеров и выраженная пальпаторная болезненность, однако поверхность яичек остается гладкой. Орхит может быть одно- или двусторонним.
Увеличение, значительное уплотнение и бугристость поверхности одного из яичек характерны для опухолевого его поражения. Опухоли яичка, как правило, бывают злокачественными (семинома) и отличаются ранним метастазированием. Увеличение размеров придатков яичек также может быть вызвано воспалительным процессом (эпидидимит) либо, реже, опухолевым поражением. Эпидидимит обычно сопровождается выраженной болью, отеком оболочек яичек и гиперемией кожи мошонки. В случае, если увеличение придатка яичка обусловлено развитием кисты, пальпируется округлое образования мягкоэластической консистенции, при этом яичко и сам придаток хорошо дифференцируются.
Возникновение в мошонке массивных плотных бугристых инфильтратов с образованием гнойных свищей обычно вызвано туберкулезным или грибковым (актиномикоз) поражением. У некоторых больных можно отметить отсутствие в мошонке одного или обоих яичек (крипторхизм). В этом случае следует искать яичко в паховом канале при вертикальном и горизонтальном положении больного.
Общее недоразвитие наружных половых органов (гипогенитализм) указывает на нарушение полового созревания и может наблюдаться при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, нарушении инкреторной функции яичек, некоторых генетических дефектах развития (синдром Клайнфелтера). Гипогенитализм часто сочетается с женским типом телосложения и оволосения, наличием гинекомастии и тонкого голоса.
Несоответствующее возрасту преждевременное половое развитие у детей и подростков обычно вызвано опухолевым поражением шишковидной железы (эпифиза), яичек или надпочечников.
Специальное исследование половых органов проводят уролог и дерматовенеролог, а при выявлении грыжи показан осмотр хирурга. У женщин
половые органы исследует гинеколог.
При осмотре можно обнаружить паранефрит, на что указывает выпячивание в области почек сзади, соответственно пораженной стороне; опухоли почек и надпочечников, особенно у детей, могут достигать величины, резко изменяющей конфигурацию живота.
У мужчин при опухоли почек отмечают нередко расширение вен семенного канатика с соответствующей стороны (varicocele), а при туберкулезе почки-туберкулезный орхит и эпидидимит.
Объективным исследованием устанавливаются определенные болезненные зоны и точки, соответствующие почке и мочеточнику. Поколачивание по спине в области почек вызывает ощущение резкой болезненности на пораженной стороне. Этот симптом Пастернацкого определяется следующим образом: ладонь левой руки кладут на область XII ребра и кулаком правой поколачивают по левой руке сначала осторожно во избежание резкой боли, а затем сильнее.
Давлением пальца отыскивают болезненные точки, соответствующие тем местам, где почка прилежит ближе к задней поверхности туловища и не прикрыта толстым слоем мышц. Это так называемая реберно-позвоночная (косто-вертебральная) точка в углу между последним ребром и позвоночным столбом и реберно-мышечная точка у места пересечения XII ребра с массой сакролюмбальных мышц. Передние болевые точки соответствуют проекции почек и мочеточников на брюшную стенку.
Сюда относится:
- подреберная точка, тотчас под реберным краем на уровне конца X ребра,
- верхняя мочеточниковая, или параумбиликальная, точка на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы и
- средняя мочеточниковая точка, отвечающая месту впадения мочеточника в пузырь-по linea biiliaca, кнутри на одну треть от соответствующей spina iliaca anterior superior.
{module директ4}
Пальпацию почек производят в лежачем положении больного. Левую руку подводят под туловище больного в почечной области тотчас ниже последнего ребра справа (для исследования правой почки) и далее продвигают в ту же область слева (для исследования левой почки). Правую руку со слегка согнутыми пальцами исследующий помещает в правой боковой или соответственно в левой боковой части живота (фланке) кнаружи от прямой мышцы, непосредственно ниже реберной душ и параллельно позвоночнику; при. каждом выдохе врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже и глубже, до соприкосновении с задней стенкой брюшной полости и до появления ощущения соприкосновения пальцев обоих рук через толщу поясничных мышц. Затем движением кпереди левой руки, лежащей на поясничной области, врач приподнимает всю поясничную область и вместе с тем приближает лежащую на поясничных мышцах почку кпереди, под пальпирующие пальцы правой руки. Когда получится впечатление, что пальцы рук соприкасаются, больной должен сделать глубокий вдох диафрагмой. В том случае, если почка доступна для пальпации, нижний круглый конец ее подходит под пальцы правой руки, которые его и захватывают, усилив давление кзади (Стражеско). Нередко ощупывание почки удается лучше при положении больного на боку.
Для почки характерно ощущение так называемого «баллотирования», когда толчки в области почки со спины, благодаря глубокому пристеночному положению органа, передаются ощупывающей спереди руке. Блуждающая почка дает наиболее характерное ощущение при пальпации двумя руками. При пальпации правой почки на высоте вдоха проникают большим пальцем левой руки к задней стенке живота выше сместившейся почки, тем самым лишая ее возможности вернуться в свое ложе, и правой рукой ощупывают иммобилизованную таким образом почку; во второй момент ослабляют давление большого пальца, и почка проскальзывает под пальцем на свое место, причем большой палец ощущает характерную толщину и эластичность органа. Блуждающую почку можно нащупать много ниже обычного места ее нахождения, охватить ее левой или правой рукой и смещать в различных направлениях; при этом характерна конфигурация органа, эластичность его и своеобразно неприятное ощущение, испытываемое больным. Начальные степени смешения почек легче определить пальпацией при стоячем положении больного.
Значительное увеличение почек наблюдается при новообразовании почек, гидронефрозе и кистозной почке.
Из общих объективных признаков поражения почек врач обращает особое внимание на вид больного, бледность покровов, наличие отеков или пастозности, наличие признаков нарушения кровообращения, изменений сердца (гипертрофия левого желудочка, расширение полостей, ритм галопа, шум трения перикарда), изменения глазного дна и т. д. Все эти признаки подробно разбираются ниже.
Большое значение для постановки диагноза имеет исследование других органов, например, печени, где можно обнаружить метастазы гипернефромы, поликистозное перерождение или эхинококковую кисту при соответствующем заболевании почек и т. д.
Даже такие состояния общей дистрофии, как отставание роста, остеопороз, могут указывать на поражение почек-почечный инфантилизм в случае длительной почечной недостаточности п детском возрасте.
Большое значение для распознавания заболеваний почек и почечных лоханок имеет, наконец, лабораторное, инструментальное и рентгенологическое исследование. Сюда входят: лабораторное исследование мочи, крови, цистоскопия с применением специальной урологической методики исследования (катетеризация мочеточников, хромоцистоскопия, пиэлография ретроградная и внутривенная и т. д.).
Необходимый объем этих дополнительных исследований врач устанавливает только после выявления ведущих синдромов у данного больного при наметившееся уже предположительном диагнозе заболевания.
При заболевании мочеточников боль по ходу
их, кроме случаев почечной колики (см. Боли в поясничной области), воз-
никает при камнях мочеточников, туберкулезе, эмпиеме культи мочеточника.
Боль при заболевании мочеточника локализуется по его проекции.
Для опре-
деления локализации боли соответственно по ходу мочеточника следует про-
изводить пальпацию в определенных точках. Верхние мочеточниковые точки
располагаются на три пальца слева и справа от пупка; средние мочеточни-
ковые точки находятся на месте перекрестка горизонтали, соединяющей обе
передневерхние ости подвздошных костей с вертикальными линиями, проходя-
щими по границе внутренней и средней трети пупартовой связки; нижние мо-
четочниковые точки доступны пальпации при вагинальном или ректальном
исследовании. В случае изменений юкставезикального отдела мочеточника
таким путем можно прощупать болезненный тяж или конкремент.
Симптомы. Боль в животе, обусловленная заболеваниями мочеточников,
иррадиирует в мочевой пузырь и половые органы; в большинстве случаев им
сопутствует дизурия, которая при заболеваниях мочеточников связана либо
с одновременным поражением мочевого пузыря, либо с рефлекторными воз-
действиями (камень в нижнем отделе мочеточника). Боль по ходу мочеточни-
ка иногда возникает при заболеваниях почек и мочевого пузыря (пузыр-
но-мочеточниковый рефлюкс) и, таким образом, может быть не связана с по-
ражением собственно мочеточника.
Еще по теме ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ.:
- Глава 10. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ
- РЕФЕРАТ. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ2000, 2000
Желчный пузырь в норме не доступен для пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. О патологии желчного пузыря могут свидетельствовать ряд симптомов.
Симптом Кера (рис. 9-12) - появление резкой болезненности в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря).
Симптом Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции желчного пузыря, что заставляет больного прервать вдох).
Симптом Ортнера (рис. 9-13) - боль в правом подреберье при поколачивании краем с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам).
Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва. Выявляют путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц (на странице 275 есть фото симптомов).
Пальпация- проекция поджелудочной железы.
Поджелудочную железу удается пальпировать очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецирована в зоне Шоффара-Риве, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, один из катетов - срединная линия, а гипотенуза представляет внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецирована в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края реберной дуги (рис. 9-8, 9-9).
Пальпация-мочеточниковые точки.
Почки (чаще правую) можно прощупать у детей первых 2 лет жизни(особенно при пониженном питании) вследствие относительно больших размеров и низкого расположения. У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются. Обнаружение почек при пальпации у детей старшего возраста свидетельствует об их увеличении или смещении. Увеличенные почки могут прощупываться при гидронефрозе, опухоли, викарной гипертрофии единственной почки. Иногда удается выявить опущение почки (нефроптоз), дистопированную почку. При отсутствии патологии почек их можно прощупать при аномалиях развития мышц брюшной стенки. Болезненные ощущения при пальпации почек возникают при пиелонефрите, паранефрите.
Пальпацию мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Мочевой пузырь как эластичное, флюктуирующее образование, верхний полюс которого иногда достигает пупка, пальпируется при острой и хронической задержке мочеиспускания. В норме наполненный мочевой пузырь можно прощупать у детей грудного возраста.
Пальпация селезенки.
Пальпацию селезенки проводят в положении больного на спине и на правом боку. Слегка согнутые пальцы пра вой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе селезенка больного (если она увеличена) выходит из под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме пальпировать селезенку не удается, поскольку ее передний край не доходит до края реберной дуги приблизительно на 3-4 см. Селезенку можно прощупать при ее увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезенки оценивают ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность,болезненность.
Пальпация лимфоузлов.
Затылочные лимфатические узлы. Руки располагают плашмя на затылочных буграх, ощупывают поверхность затылочной кости. У здоровых детей пальпируются не всегда.
Околоушные лимфатические узлы. Ощупывают область сосцевидногоотростка, область кпереди от мочки уха и наружного слухового прохода. У здоровых детей не пальпируются.
Подчелюстные лимфатические узлы. Голову ребенка несколько наклоняют вниз. Обычно эти лимфатические узлы пальпируются хорошо и поразмерам не более горошины.
Подбородочные лимфатические узлы пальпируют по средней линии подбородочной области.
Переднешейные лимфатические узлы пальпируют перемещением пальцев по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике.
Заднешейные лимфатические узлы пальпируют по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижнем шейном треугольнике.
Надключичные лимфатические узлы пальпируют в надключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.
Подключичные лимфатические узлы пальпируют в подключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.
Подмышечные лимфатические узлы. Ребенка просят развести руки в стороны. Исследующий вводит пальцы глубоко в подмышечные впадины и просит опустить руки вниз. Эта группа лимфатических узлов обычно пальпируется.
Торакальные лимфатические узлы прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы. В норме они не пальпируются.
Локтевые лимфатические узлы. Руку ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, прощупывают желобок двуглавой мышцы. Пальпируются не всегда.
Паховые лимфатические узлы пальпируют по ходу паховой связки.
Подколенные лимфатические узлы пальпируют в подколенных ямках, нога должна быть согнута в коленном суставе. В норме не пальпируются.
У здоровых детей обычно пальпируют не более трех групп лимфатических узлов. В норме не доступны пальпации следующие группы лимфатических узлов:
Подбородочные;
Надключичные;
Подключичные;
Торакальные;
Кубитальные;